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腹壁切口疝诊疗指南(2012年版)

[日期:2013-04-27] 来源:  作者: [字体: ]

腹壁切口疝诊疗指南(2012年版)

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组*

关键词:指南,腹壁切口疝,诊断,治疗
Keywords: Guideline, Incisional hernia, diagnosis, treatment

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组曾于2003年组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)》(以下简称方案)。这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。目前,随着修补技术和材料学不断发展以及临床证据的累积,原方案中的一些内容已不能适应目前腹壁切口疝诊疗要求。为此,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组在2011 年就上述方案进行了反复的讨论,于2012 年5 月完成修订,并将其更名为《腹部切口疝诊疗指南(2012 年版)》。
  现公布如下。

1 腹壁切口疝定义 
  腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和(或)肌层未能完全愈合,在腹内压力的作用下而形成的疝,其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在查体中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损,缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。

2 腹壁切口疝病因和病理
2.1 病因 
腹壁切口疝的病因复杂而多样,可包括来自病人自身和与手术操作相关两方面的因素。(1)病人的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影响着腹壁切口的愈合,如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复,其中包括切口的愈合。(2)手术时切口的缝合关闭操作不当,是切口疝的原因之一.(3)术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因。(4)术后的腹胀、腹内压增高,如慢性咳嗽和慢性阻塞性肺病(COPD)等可影响腹壁切口的愈合,是形成切口疝的因素之一。
2.2 病理和病理生理
2.2.1 局部皮肤改变  多见于巨大切口疝, 疝囊底部的皮肤或瘢痕组织变薄及颜色改变。
2.2.2 疝边缘肌肉筋膜的变化  切口疝发生后,腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位,肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩,使缺损边缘变硬。特别是某些部位的切口疝,如剑突下、肋缘下和耻骨上,其缺损边缘的一部分仅为骨性或软骨组织。
2.2.3 切口疝的疝囊容积增大对全身的影响  腹壁的正常功能是由腹壁的4 对肌肉(腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌)与膈肌共同维持。胸腔和腹腔压力相互影响和协调,参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损(切口疝)时,缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝,腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下,随着病程的延续,切口疝(疝囊容积)逐渐增大。若未获有效的治疗与控制,最终可失代偿,腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化,可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁,这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全( loss of abdominal domain )”。病人可伴有以下改变:(1)呼吸和循环系统 .由于腹壁缺损巨大,呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部疝的向外突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位,胸内压降低,肺活量减少,回心血量减少,心肺功能及储备功能均会进一步降低。(2) 腹腔脏器 。主要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位,腹腔压力降低,易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限, 常引起排便困难和排尿困难。(3) 脊柱形态改变 从整体来看,桶状的腹腔形态对维持脊柱的三维结构和稳定有一定的作用,前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损,可导致或加重脊柱变形,巨大切口疝病人可出现姿态改变和脊柱疼痛。
  综上所述,若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时,意味手术修补存在较大的风险。因此,需对病人进行充分的术前评估和细致的准备。

3 腹壁切口疝分类
  由于切口的不同,切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异,这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此,制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。然而,目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法,结合我国的临床实际,切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估。
3.1 依据腹壁缺损大小分类:(1)小切口疝: 疝环最大径<3cm ;(2)中切口疝: 疝环最大径3~5cm ;(3)大切口疝:疝环最大径>5~10cm;(4)巨大切口疝:疝环最大径10cm ,或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不论其疝环最大径为多少)。
3.2 依据疝缺损部位分类   
(1)中线切口疝:包括剑突下切囗疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝;
(2) 侧腹壁切口疝:包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。
3.3 依据是否为疝的复发分类  可分为初发切口疝和复发切囗疝。

4 诊断
    典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断,对于小而隐匿的切口疝可釆用B超、CT或MRI辅助检查。CT或MRI 除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、
    疝内容物其与腹内脏器的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性, 有助于临床治疗。

5 治疗
  腹部手术切口疝不能自愈, 而且随着病程和年龄的增加有逐渐增大的趋势。因此,除有禁忌证者外,对切口疝病人均需采取积极的治疗。
5.1 治疗原则  (1)不宜手术或暂不宜手术的病人可采用腹带限制切口疝的增大和发展。(2)中等以上的切口疝应使用材料修补。(3)使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。
5.2 手术时机选择  (1)对于无感染的初发切口疝和复发疝病人,建议在切口愈合后,经过一段时间的临床观察随访,再行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后,经过一段时间观察(至少3 个月或更长时间)再行修补手术。(2)对曾使用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人,应在感染治愈、切口愈合后,经过半年或更长时间观察再行修补。(3)在急诊手术时,应慎重使用补片材料,要考虑到术后感染的风险,对有污染的创面可选择可吸收的修补材料。
5.3 手术方法
5.3.1 单纯缝合修补  适用于小切口疝。宜采用不吸收缝线,连续缝合(缝线长度:切口长度为4:1 )为宜。但有证据表明,行单纯缝合修补手术5年后的复发率较高。
5.3.2 加用补片的修补  适用于腹壁缺损为中切口疝以上的病人。根据补片在腹壁重建时放置的层次,可以分为:(1)腹壁肌肉前放置(onlay/overlay)。(2)腹壁缺损间放置(inlay)。(3) 腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置(sublay)。(4) 腹腔内紧贴腹膜放置(IPOM/underlay),需要强调的是:采用这种修补时,补片材料应具有防止粘连特性,腹腔镜下行切口疝修补大多属这类方法。
5.3.3 腹壁减张扩容同时加用补片材料的修补即组织结构分离技术(component separation technique)  用补片加强腹壁方法,适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝病人。
5.4 围手术期处理
5.4.1 术前准备  积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能,包括常规胸部X 线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的病人要进行充分的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1 周再行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2 周戒烟。对于巨大切口疝, 特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>0.15的巨大疝,为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔间隔室综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2~3周始将疝内容还纳腹腔, 加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。经过以上准备措施实施2~3 周后, 病人的肺功能及血气分析结果应有明显改善,再行手术治疗。
5.4.2 术前预防性抗生素的使用  预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率, 特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的病人。
5.4.3 手术后处理  (1)根据经验和细菌学监测指标调整术后抗生素应用,持续时间应根据病人情况而定。(2)保证闭式引流的密闭和引流的通畅,引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。(3)术后用腹带包扎腹部时间在3 个月以上,确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动, 2~3 d 后可下床活动。但术后3~6 个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。

6 版本与更新
  本指南在2012 年完成和发布,故称之为“腹壁切口疝诊疗指南(2012年版)”。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新。

参考文献
[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组. 腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)[J]. 中华普通外科杂志,2004,19(2):125.
[2]Kingsnorth A. The manage of incisional hernia[J]. Am R Coll Surg Engl, 2006, 88(2):252-260.
[3] Dan H, Shell IV, Jorge D, et al. Open repair of ventral incisional hernias[J]. Surg Clin N Am, 2008,88(1): 61-83.
[4] Breuing K, Butler CE, Ferzoco FS, et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair[J]. Surgery, 2010, 148(3): 544-558.
[5] Shankaran V, Daniel J, Weber BS, et al. A review of available prosthetics for ventral hernia repair[J].Ann Surg, 2011, 253(1): 16-26.
[6]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free facia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study[J]. Hernia, 2011, 15(4):559-565.
[7]Sabbagh C, Dumont F, Robert B, et al. Progressive preoperative pneumoperitoneum
preparation(the Goni Moreno protocol) prior to large incisional hernia surgery: volumetric,respiratory and clinical impacts[J]. Hernia, 2011, 16(1): 33-40.
[8.]Smart NT, Marshall M, Daniels IR. Biological meshes: A review of their use in abdominal wall hernia repairs[J]. Surgeon, 2012, 12(13): 159-171.
[9]de Vries Reilingh TS, van Goor H, Charbon JA, et al: Repair of giant midline abdominal wall hernias: “Components separation technique” versus prosthetic repair: Interim analysis of a randomized controlled trial[J]. World J Surg,2007,31(4):756–763.
[10] 江志鹏,陈双.介绍欧洲疝学会的腹壁疝分类——兼谈其分类依据及意义[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2011,5(1):1-2
[11] Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh[J]. Br J Surg,2009, 96(8):851–858.
*通讯作者:唐健雄e-mail:johnxiong@china.com.陈双  e-mail:chensh2@mail.sysu.edu.cn 
执笔:李基业、陈双、唐健雄、田文

参加编写讨论人员(排名不分先后):
马颂章,陈思梦,周建平,王小强,克力木·阿不都热依木,刘昶,杜晓宏,杨福全,郑启昌,雷文章,赵渝,李健文,国永生,孙惠军,陈革
审订专家(排名不分先后):
赵玉沛,郑树森,秦新裕,刘永锋,窦科峰,冷希圣,龚家镇,吴肇汉,王杉,李宁,郑民华,龚家镇,吴肇汉,肖乾虎,时德,陈规划,刘荫华,张忠涛,秦新裕,刘永锋,窦科峰,冷希圣,郑树森,田利国,杨子明,刘荫华,张忠涛,李宁,郑民华,任建安,陈规划,张太平,姜可伟
 
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