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解读欧洲疝学会的《成人腹股沟疝治疗指南》

[日期:2013-04-27] 来源:  作者: [字体: ]
                                                      陈双. 杨斌
              (中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科华南地区疝研究中心,广州510120)

      2009年第4期(Hernia)杂志上刊登了欧洲疝学会(EHS)所制定的《成人腹股沟疝治疗指南》(以下简称为指南)【1】 。这一指南是目前全球唯一的有10多个国家共同遵照执行的洲际性医疗指南。为保持这一指南的有效性和权威性.每年的EHS年会期间.编写指南的委员们都会根据最新的临床证据对指南提出更新。并与参会代表针对相关更新部分进行讨论,该指南的有效期至2012年1月1日。届时又有新的版本。
      纵观《指南》,几乎所有的条款都附有循证医学证据的背景(其证据分级参照牛津循证医学中心证据分级及推荐强度,见表1)。本文摘选《指南》重点章节进行解读,该《指南》是否适合我国的国情,有待进一步讨论以明确.   
     
      首先,制定该《指南》的目的,或者说《指南》旨在回答的问题有以下几方面。①腹股沟疝治疗的适应证是什么?手术是否必要?②治疗腹股沟疝的最佳方法是什么(需考虑复发、并发症、术后恢复、疼痛、成本等因素)?什么补片最好?③不同的技术有哪些并发症?如何处理?什么原因导致了术后疼痛?如何处理?④麻醉的最佳方式是什么?局部麻醉可否被推荐作为第一选择?⑤腹股沟疝可否在门诊手术?⑥常规使用抗生素是否必要?
     
      一、治疗指征
      腹股沟疝的发病率尚无确切的统计数据;但据文献记载.其在男性中的发病率可高达27%。女性有2%的罹患腹股沟疝的可能性【2】。成人腹股沟疝均无法自愈,手术目的是预防或减少急性并发症发生。但笔者认为,我国由于现阶段的发展水平.疝病人的就诊时间较欧洲发达国家晚许多。故由腹股沟疝导致的并发症也较重。因此.《指南》中提出手术的目的是为了预防或减少急性并发症的发生是不够的,消除和缓解疝产生的症状也应是手术的目的。
    Fitzgibbons和O’Dwyer等的RCT研究结果提示.腹股沟疝嵌顿的发生率(0.3%~3.0%)总体相对较低[3]。因此,《指南》推荐。对于男性无症状或轻微症状的腹股沟疝,可随诊观察(Grade A);有症状的腹股沟疝,尤其是有严重并发症的老年病人,应考虑择期手术治疗(Grade A);而绞窄性腹股沟疝推荐急诊手术(Grade D)。治疗流程图详见图1。
       
       二、诊断及鉴别诊断
      目前尚无诊断腹股沟疝的“金标准”。体检对腹股沟疝诊断的灵敏度可达74.5%~92.0%.特异度为93%[4] 。症状典型的腹股沟疝通过体检即可诊断(Level 2C),仅当腹股沟区疼痛模糊或存在不明原因的肿胀时才需作诊断性检查。超声检查的灵敏度及特异度均较低;CT的诊断价值也有限,当存在膀胱病变时可行CT检查:MRI的优势在于可显示其他病变(如炎症、肿瘤等)及与运动相关的各种早期病理改变。疝囊造影有较高的灵敏度及特异度(分别可达100%和98%~100%) [5] 。特别有利于诊断不明确的病人;但其为有创检查,存在一定的并发症,且不能发现精索脂肪瘤的存在。因此,《指南》中推荐,当腹股沟区不明原因的肿痛时可按如下顺序检查:超声检查(需要专家).若超声结果为阴性则行MRI,MRI阴性再行癌囊造影(Grade C)。
      腹股沟区肿块应与以下疾病相鉴别:腹股沟(复发)疝、股疝、切口疝、淋巴结肿大、动脉瘤、静脉曲张(大隐静脉)、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。有疼痛但无触及肿块时,应与以下疾病鉴别:内收肌肌腱炎、耻骨骨炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。
                                 
      三、发病的危险因素与预防
      腹股沟疝的发生和复发存在许多危险困素.包括吸烟、疝家族史、鞘状突未闭、胶原代谢疾病、腹主动脉瘤、腹水、腹膜透析、长期重体力活动等,低切口阑尾切除术后,由于破坏了腹股沟区“百叶窗”保护机制.增加了发生腹股沟疝的风险。此外.文献报道耻骨后前列腺切除术后腹股沟疝发生率可达7%~21%[6]
      目前尚无证据证实疝的发生与偶尔负重活动、便秘、前列腺病有关(Level 3)。而停止吸烟、避免长期重体力劳动是预防腹股沟疝发生的重要因素(Grade C)。

      四、治疗和修补材料
    《指南》中明确指出。使用补片修补可明显减少复发,且术后疼痛更轻。就传统的张力修补技术而言。Shouldice术式是最理想的方法(Level IA)。长期随访观察结果提示,Shouldice、Bassini和Marcy术后复发率分别为15%、33%和34%[7] .因此,《指南》也提出,Bassini和Marcy术式已经过时(Level 1A)。
       与Litchstein及Shouldice术式相比.腹腔镜修补术可减少切口感染、血肿形成和慢性疼痛(发生率为2.2%),病人能更早恢复正常生活。但腹腔镜手术时间较长,血清肿发生率更高(Level lA)。就腹腔镜手术而言。全腹腔外腹膜前补片修补术(TEP)术式最优(Level lB),但经腹腹膜前补片修补术(TAPP)术后戳孔疝和内脏损伤的机会高于TEP(Level2A)。若腔镜下补片过小,术后复发率将明显增加。因此补片推荐至少为10 cmx15 cm(Grade D)。   
      使用轻量补片的病人术后术区异物感及长期不适感减轻.但若补片固定不当或由于覆盖范围不足,可能会增加疝复发(Level lB)。开放式补片修补适用于初发单侧疝,腹腔镜下补片修补则对双侧疝具优势(Level IB)。对其他修补术式如PHS、Kugell和Trabuceo修补,短期随访结果显示复发率与Lichtenstein术式相当(Level 2B)。
      若为后入路修补术后的复发疝.推荐进行开放式前入路修补(Level 4);相反,前入路一般常规修补术后的复发疝,推荐腹腔镜修补(Grade A)。复杂性腹股沟疝(如巨大、双侧、复发疝),《指南》推荐采用Stoppa术式行大张补片腹膜前修补(Level 4)。
      40一70岁男性拟行Stoppa术者,考虑到将来若需再行前列腺手术将非常困难.故术前应常规行直肠指检、PSA检测,以了解前列腺情况(Grade D)。
      无张力修补术应选用的不可吸收补片(或含有不吸收成分的复合补片)。开放手术中使用轻质/大孔(>l 000um)补片可减少长期不适.但有可能增加复发率(Grade A)。尚无证据显示各种不同修补材料或不同修补方法与性功能障碍有关。

      五、女性及青年男性腹股沟疝
      女性病人占所有腹股沟疝和股疝病人的8%~9%,而接受一般术式的女性病人复发率高于相同条件的男性病人(Level 2C)。有研究统计.约40%的女性病人再手术时证实为股疝(遗漏或新出现),考虑到女性罹患股疝概率高,推荐使用腹膜前路径修补(Grade D)。
      长期随访结果显示.青年人(18~30岁)单侧腹股沟疝非补片修补手术后的复发率至少达5%(Level 2B)。因此不论腹股沟疝的类型.均建议使用补片(Grade B)。
                                   
      六、日间手术
      早在1955年.Farquharson即提出腹股沟疝的日间手术概念。2000年至2004年的统计资料显示。荷兰和西班牙的日间腹股沟疝比例分别达35%和33% [8] 。日间手术安全、有效,有资料显示,日间手术比住院手术费用低56%,术后再人院率为0.8%。局部浸润麻醉为日间疝手术最理想的麻醉方式,其他麻醉方式也同样安全、可靠。除Stoppa术式外,其他疝修补术式均可在日间手术室安全进行.日间手术适用于每一例可在家自我照顾良好的病人.经选择的老年病人和ASA 3~4级病人也同样适用(Level 2B)。

       七、预防性抗生素的应用
       腹股沟疝手术后感染的总发生率为0~14.4%,其中传统修补术后感染的平均发生率为4.3%,开放式补片修补术后为2.4%[9] 。《指南》还指出,以下情况时预防性抗生素不能明
显减少切口感染:①不使用补片的传统疝修补术(Level lA);②低危病人应用开放式网片修补术(Level 1B);③腹腔镜修补术(Level 2B)。对后两种情况,《指南》不推荐预防性应用抗生索(Grade B);而对存在高危因素,如复发疝、老年人、糖尿病、接受免疫抑制药物或某些外科因素者(如手术时间长、放置引流)应考虑预防性应用抗生素(Grade C)。
     
      八、麻醉
      局部麻醉下可顺利完成一般性前入路疝修补术(Level 1B),适用于初发单侧可复性腹股沟疝(Grade A)。而对于某些年轻人、焦虑症、病理性肥胖、嵌顿或绞窄性疝病人则应慎用.此类病人可选择全麻或区域阻滞麻醉。若术中遇局部麻醉阻滞不完善,可辅以少量短效的全麻药物(如异丙酚或芬太尼)(Grade B)。
      区域阻滞麻醉(腰麻或连续硬膜外麻醉)对一般性疝手术未能显示明显优势(特别是高剂量或长效药物),且增加术后尿潴留的风险,应避免使用此类药物(Level 1B)。
                                   
     九、术后康复
    术后影响病人恢复的最重要因素是疼痛。有荟萃研究指出,与传统修补术相比,开放式补片修补术后病人的恢复时间平均可提早4d.而腹腔镜修补术后病人康复时间较开放式补片修补术平均提早7d[10] 。腹腔镜疝修补术后,病人疼痛轻,能更快恢复日常工作与生活(Level IA)。
      术后无需严格限制病人运动.一般2~3周内避免举重物即可(Level 3),原则是“做自己感觉可以做的事情”(Grade C)。
                                   
      十、术后并发症
      腹股沟疝术后并发症总发生率为15%~28%[12] 。最常见的术后早期并发症是血肿、血清肿、尿潴留和早期疼痛;晚期并发症主要有复发和慢性疼痛,极少有致命性的手术相关并发症(Level 2)。开放手术后血肿的发生率为5.6%~16.0%.血清肿为0.5%~12.2%;腹腔镜手术后血肿的发生率为4.2%~13.1%,血清肿的比例则更高,但大多可自行吸收[12] 。《指南》建议,当血肿局部张力过大时,应及时手术清除血肿。伤口引流仅应用于术中失血过多、凝血功能障碍时(Grade B),而血清肿一般无需抽吸(Grade C)。
      局部麻醉、区域阻滞麻醉和全身麻醉术后尿潴留的发生率分别为0.37%、2.42%和3.00%。为避免术后尿潴留或膀胱损伤,病人在手术前应排空膀胱(Grade D)。
      术后睾丸并发症(如缺血性睾丸炎、睾丸萎、输精管损伤等)的发生率为0.7%[12] 。为减少术后缺血性睾丸炎的风险,在处理巨大疝时,疝囊横断后,远端旷置于原位。之前接受过下腹部开放手术或骨盆放射治疗的病人,不推荐行腹腔镜疝修补术(Grade D)。

                                                      结语
     疾病的诊治指南是医学临床实践活动规范中的重要部分。腹股沟疝是常见病和多发病,因此制定和完善成人腹股沟疝治疗指南对提高治疗质量、促进l临床工作的规范化有着重要意义。但就我们解读的《指南》其本身提出的问题尚无完美的解答,在一些方面仍存在着挑战和问题。同时,欧洲的《指南》是否符合我国的国情也需要进一步讨论和探索。摆在我们面前还有很多的工作要做.还需要更多自己的临床证据,我们期待着疝和腹壁外科学组与广大同道们的共同努力。

                                          【参考文献】
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【3】3 Post S.Against the principle surgical indications in inguinal hernia[J].Chirurg,1997。68(12):1251—1255.
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【5】Garner JP,Patel S,Glaves J,et a1.Is hemiography useful?[J].Hernia,2006,10(1):66-69.
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[7】Beets GL,Oosterhuis KJ,Go PM,et a1.Longterm followup(12—15 years)of a randomized controlled trim comparing Bassini·Stetten,Shouldice,and high ligation with narrowing of the internal ring for primary inguinal hernia repair[J].  J A'm Coil Surg,1997。185(4):352—357.
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【l0】Grant AM;EU Hernia Trialists Collaboration.Laparoscopic versus open groin hernia repair:.meta·analysis of randomised trials based on individual patient data U]-Hernia,2002,6(1):2-10.
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