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腹前下壁腹横筋膜及其相关结构的解剖学研究现状

[日期:2013-04-28] 来源:中华疝和腹壁外科杂志(电子版)2010 年2 月第4 卷第1 期  作者:江志鹏 陈双 周军 张育超 赖东明 杨斌 [字体: ]

“腹横筋膜”(transversaiis fascia)首先是由Cooper[1]在1840 年提出的。回顾疝外科历史,凡是强调加强腹横筋膜的修补术式都是成功的术式。由此可见腹横筋膜在疝外科的重要性。本文就腹横筋膜及其相关结构的研究进行归纳分析,综述如下。

一、腹横筋膜

(一)腹横筋膜的定义及其作用的不同观点

Cooper[1]在1804 年首先描述了腹横筋膜的结构,写道:“在腹壁肌后方,一薄层筋膜自股浅弓(腹股沟韧带)向上延伸,作为腹壁肌腱膜的衬里。这一筋膜留下一个开口,在男性容纳精索通过,在女性容纳子宫圆韧带通过”。当时,Cooper仍未正式使用“腹横筋膜”这一命名。直到1844 年,他在解剖学教科书上对腹横筋膜的最初定义作了一些修改:“ 在腹内斜肌和腹横肌下缘结合部以下,可发现一层筋膜插入肌层和腹膜之间,精索血管经其自腹部出现。现将这层筋膜命名为“腹横筋膜”,其密度在不同部位有所变化,在靠近髂骨部其强壮和坚韧,在靠近耻骨区其薄弱和富含细胞”[2]。Cooper 认为腹横筋膜由两层构成,外层较为坚韧,与腹股沟韧带相连,而内层则位于精索后方。此后,Mackay[3]和Lytie[4]支持腹横筋膜由双层组成。其中Mackay 对腹横筋膜作过如此描述:“ 在腹直肌外缘的外侧部,腹横肌腱膜和部分腹内斜肌腱膜融合,并在腹直肌后方向内下走向腹白线。在腹直肌后鞘弓状线以下,腹横筋横清晰可见并容易与之分离”。Lytie 描述腹股沟管的后壁由两层组成,就是较浅的腹横肌层和较深的腹横筋膜层。他同时提出在腹股沟区除内、外环外还存在另一环口,称作“中间环”(middie inguinai ring),此环由腹横肌下方游离缘和股深弓( 髂耻束)上方游离缘构成。Read[5]则认为Cooper 所指的腹横筋膜后层就是Lampe[6]所说的腹膜外筋膜。但腹横筋膜的两层构成并未得到广泛的认可,一些学者如Condon[7]、Mcvay 和Anson[8]认为腹横筋膜仅由一层组成。此外还有其他学者对腹横筋膜的定义及范围作过描述。Gary[9]描述道:“ 腹横筋膜是一薄层腱膜样结构,位于腹横肌内表面和腹膜之间。它覆盖腹腔和盆腔构成总筋膜的一部分,并直接与髂筋膜和盆筋膜相连”。Caiiander[10]则写道:腹横筋膜在腹股沟韧带和髂筋膜融合线上方牢固地插入髂筋膜内,同时腹横筋膜在股环处加强股血管,像膈样从股环穿出。该筋膜垂直方向的强化来自于向两侧伸展的腹直肌腱(Henle 韧带)Bannister 等[11]于1995 年在解剖学书籍中较完整地描述道:“ 腹横筋膜是一薄层结缔组织,位于腹横肌内表面和腹膜外脂肪层之间。它是腹膜和腹壁之间总筋膜的一部分,并与髂筋膜和盆筋膜相连续。在男性有精索,在女性有子宫圆韧带在腹股沟内环处穿过腹横筋膜。Spangen[12]补充道,在精索穿过内环口处,腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索,称之为“ 僧侣帽”(monk's hood),这一结构是“括约肌机制”假说的基础,当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕精索保护内环[13]。除此以外,对于腹横筋膜和腹壁肌的关系同样存在着争论,主要有两类不同的观点。部分学者认为腹横筋膜是一层独立的筋膜结构,另一部分学者则认为它是腹横肌的一部分。之所以存在这两类完全不同的观点可能是因为一些学者认为腹横筋膜是一层薄弱的结构,并没有真正的力量[14],而一些学者则认为它是一层强有力的筋膜,可作为疝修补的腹壁结构[6,9,15]。从方法学上分析,可能与在防腐尸体上作腹横筋膜的解剖研究有关,因为防腐过程本身可使一些薄弱的结构变得坚韧有力[14]。

(二)腹横筋膜的范围和附着

腹横筋膜是腹内筋膜的一部分[6]。腹内筋膜是被覆在腹壁各部肌肉深面的一层筋膜,由于其被覆的部位不同而有不同的名称。其中,位于腹前外侧壁( 腹横肌)深面的部分称为腹横筋膜,位于膈下的部分称膈下筋膜,位于腹后壁的部分称为腰方肌筋膜、腰大肌筋膜和肾筋膜,位于髂窝的部分称髂腰筋膜,位于盆腔内的部分称为盆筋膜。由此可见,相邻各部位的腹内筋膜是互相延续的。腹横筋膜的边界目前一般认为是:l在后面,腹横筋膜消失在肾周脂肪的背侧面;②在下方,它与以下结构相附着:①后外侧,附着于髂嵴全长,界于腹横肌和髂肌附着处之间;②在髂前上棘和股血管之间,它与腹股沟韧带后下缘连接,并与髂筋膜相连续;③在股血管内侧,腹横筋膜较薄,附着于耻骨和耻骨肌线,在此区域,腹横筋膜位于腹股沟镰的后方,股血管的前方,并沿后者下行构成股血管前鞘;②在上方,腹横筋膜与膈筋膜相连续;闪在前面,它与对侧腹横筋膜相连续[16]。大部分学者认为腹横筋膜在腹股沟区是双层的[2 - 4],但对于它在其他部位的层次以及它在腹股沟区分层的界限起止则较少报道。腹横筋膜在腹上区较为薄弱,在腹股沟区增厚而强韧。在腹股沟韧带后下方,腹横筋膜形成一强化的纤维组织带,称作“ 股深弓”( crural arch)或“ 髂束”(iliopubic tract)[17]。髂耻束是行疝修补术的重要结构,在后面将有进一步的讨论。在腹股沟区,腹横筋膜还分化出以下结构:l在内环处呈吊索状环绕内环口;②在精索穿过内环处延续成为精索内筋膜;②容纳腹壁下血管穿行并形成血管鞘;闪在股血管前方沿其下行形成股血管前鞘;⑤在白线位置与对侧腹横筋膜纤维相互缠绕形成纤维带。此外,腹横筋膜在腹股沟区有四处增厚隆起呈柱状向头端伸延,分别是在白线位置、腹直肌鞘外侧区、腹壁下血管起始处和内环内侧。其中位于内环内侧的隆起又称“凹间韧带”(interfoveolar ligament),对内环口有加固作用[18]。不少学者认为,腹横筋膜在腹股沟区的强化主要来自于腹壁肌尤其是腹横肌及其腱膜纤维的加入和融合[19,20]。但Peiper 等[21]通过尸体解剖发现,在腹股沟区并没确凿证据证明腹壁肌与腹横筋膜存在直接联系,不同肌层收缩时并未产生从Hesselbach 三角指向外的力量向量,此时不但没有增加Hesselbach 三角腹横筋膜的张力,反而使其松弛。

(三)腹横筋膜后层

“腹横筋膜后层”(posterior lamina of the transversalis fascia)这一概念由Cooper[1,2]最早提出,他认为腹横筋膜包括前层和后层,腹壁下血管在两层腹横筋膜之间行走。由于腹横筋膜前层菲薄,在外科领域应用较少,因此很少文献提及,而后层较为坚韧,有关腹壁解剖和疝修补的文献经常涉及,因此本文着重讨论腹横筋膜后层。Arregui[22]利用腹腔镜从脐部经腹直肌后鞘进入腹股沟区,可清晰观察到腹横筋膜后层,该层位于腹壁下血管深部,腹膜外脂肪之浅面。他还观察到,在腹直肌后鞘弓状线以下,有不恒定的逐渐减少的腹直肌后鞘纤维,有时候这些纤维能到达相当低的位置,甚至插入到Cooper's 韧带。因此他认为,腹横筋膜后层与腹直肌后鞘下延的纤维是密切相联的。实际上,Anson 等[23]和McVay[24]也曾经描述过,弓状线或称半月线的高度是可变的,有时候在脐水平,有时候能下移到腹股沟区很低的位置。Fowler[25]和Lampe[6]认为,腹膜外筋膜包括一层疏松结缔组织即腹膜外脂肪,以及一层位于其表面的较坚韧的膜样纤维组织。Read[5]认为Lampe 所说的膜样腹膜外筋膜就是Cooper 所指的腹横筋膜后层。于是,腹横筋膜前层、腹横筋膜后层(膜样腹膜外筋膜层)和壁层腹膜( 有学者认为在壁层腹膜前还有一层腹膜前筋膜,下文会作讨论)将腹膜外间隙分隔成两个外科间隙,分别是壁层间隙和脏层间隙。前者由两层腹横筋膜构成,内含腹壁下血管、输精管、提睾肌动静脉、生殖股神经生殖支等;后者位于腹横筋膜后层与壁层腹膜之间,内含腹膜外脂肪、脐中间韧带、脐内侧韧带、膀胱等。在脐内侧韧带处,上述筋膜会粘合附着,而两个间隙相互融合。腹横筋膜后层这一概念在疝修补领域受到广泛的重视。Henry[26]首先注意到真疝囊颈实际位于内环口(假疝囊颈)的深部位置。Fowler[25]认为Henry 所指的真疝囊颈就位于腹膜外筋膜(腹横筋膜后层)。后来的学者认识到这一解剖位置对于疝囊高位结扎术的意义,并且认为,只有在真疝囊颈深部对疝囊进行结扎才能有效防止疝的复发。Lange 等[27]认为TEP 手术学习曲线长且难以掌握的主要原因是未能充分认识正确的手术层面,他补充道,要进入腹膜前间隙到达正确的手术层面必须切开腹横筋膜后层,否则手术空间难以建立,并容易造成出血。

(四)髂耻束(iliopubic tract)

髂耻束由年轻的英国人所发现[28]。随后,这一名词在外科文献中的出现率越来越高,但由于中文教科书中未出现该名词,因此,我们对其认识甚少。对于髂耻束的起源,有人认为它是腹前壁深层的增厚组织[19]、腹横筋膜的增厚部分[17]以及腹横肌的下部[29]。对于髂耻束的附着处也有多种说法,有人说它起于髂前下棘[30]、髂前上棘和髂嵴[17,29]、髂骨棘前上部和髂耻弓[31]以及髂耻线[32]。Laurence[33]通过尸体解剖专门对髂耻束进行了研究,他发现髂耻束是腹横筋膜的增厚部分,位于腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部,位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方,其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织,髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4. 6 mm,在与髂前上棘邻近处平均为5. 3 mm。在显微镜下测量,髂耻束的平均厚度为0. 24 mm,与腹横筋膜厚度之比值约为1:1. 9,这说明髂耻束的厚度约为腹横筋膜的2 倍。许多腹股沟疝的外科修补术式涉及髂耻束。Shouldice修补术和Nyhus 修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补[34]。后入路(腹膜前入路)腹股沟疝和股疝修补通过缝合腹横肌腱膜弓状下缘和髂耻束以修补腹壁缺损[35]。Lichtenstein虽然意识到髂耻束的存在,但他认为其存在较多变异而未将髂耻束应用于无张力疝修补术中[29]。随着腹腔镜下腹股沟疝网片修补技术近年的发展,髂耻束越来越受外科医师的重视,它的重要性主要体现在:!切开腹膜时它提供了一个看得见并可触及的标界;它可以作为直疝修补的材料之一;(3)它可作为缝合或钉合固定网片的安全结构。

二、腹膜前筋膜

腹膜前筋膜在当代的文献较少报道,也很少有学者对其进行深入研究。本文对腹膜前筋膜作单独描述主要想阐明腹前下壁一些容易混淆的层次和概念。Tobin等[36]曾观察到,在内环处,腹膜前筋膜包绕精索进入腹股沟管,构成精索内筋膜。Read[5]则认为,腹膜前筋膜与腹膜外筋膜、腹横筋膜后层其实是同一个结构。但Anson 等[23]指出,必须把腹膜前筋膜与膜横筋膜区分开来,因为前者薄弱无力,对疝修补的意义不大。Arregui[22]通过腹腔镜放大技术进一步观察到,腹膜前筋膜与腹横筋膜有着不同的血供,因此,它们是两层不同的结构。他还描述到,在腹股沟内环口水平,就在腹膜前的浅表层,可观察到腹膜前筋膜形成圆锥形的鞘包绕着疝囊和精索。这与Tobin 的描述非常相似。Arregui[22]还对腹前下壁的筋膜层次作了详细的描述。他用腹腔镜从腹腔内切开壁层腹膜后首先到达腹膜前筋膜。他指出,在壁层腹膜和腹膜前筋膜之间有少量脂肪组织及纤维插入,在腹前下壁这两层较易分离,而接近脐水平,两层间脂肪组织减少甚至不存在,腹膜和腹膜前筋膜接近融合。腹膜前筋膜向下与脐膀胱筋膜相连续,于是壁层腹膜与腹膜前筋膜构成了腹膜前的第一个间隙,内含脐正中韧带、脐内侧韧带,向下还有膀胱。切开腹膜前筋膜可到达腹膜外脂肪,亦就是上文提及的疏松腹膜外筋膜,突破腹膜外脂肪继续向前分离可到达腹横筋膜后层,亦就是上文提及的膜样腹膜外筋膜。腹横筋膜后层向下与膀胱前筋膜相连续。因此,腹膜前筋膜与腹横筋膜后层构成了腹膜前的第二个间隙,此间隙向下与膀胱前间隙(Retzius 间隙)相通,就是外科作腹膜前疝修补术的常用间隙。继续打腹横筋膜后层可到达腹膜前的第三个间隙,即两层腹横筋膜构成之间隙,此间隙上文已经提及,内含腹壁下血管等结构。本文主要介绍了腹前下壁腹横筋膜及其相关结构,如髂耻束、腹膜前筋膜、第二内环口、腹膜前间隙等的解剖学研究现状。通过上述章节我们可以总结出,腹前下壁弓状线以下自壁层腹膜到腹直肌一共经过7 层结构,分别是壁层腹膜、腹膜前筋膜、疏松腹膜外筋膜(腹膜外脂肪层)、膜样腹膜外筋膜( 腹横筋膜后层)、腹壁下血管及其周围脂肪、腹横筋膜前层、腹直肌[27]。以上结构又将腹前下壁分隔成若干潜在的间隙,其中腹横筋膜后层将腹膜前间隙分隔成壁层间隙和脏层间隙[25],而腹膜前筋膜又将脏层间隙分隔成两个间隙[22],一般的腹膜前入路疝修补术就是在腹膜前筋膜及腹横筋膜后层构成之间隙中进行。腹前下壁尤其是腹横筋膜的解剖一直是解剖学及疝和腹壁外科学研究的热点和难点。只有对其更充分地了解,才能更好地推动学科的发展。

参 考 文 献

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