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腹股沟区域的解剖和保护机制

[日期:2013-05-16] 来源:临床外科杂志2006年11期  作者:陈双 [字体: ]
现代技术对腹股沟区解剖学的影响  
    近二百年以来,无论是解剖学家还是外科医生,对腹股沟区的认识都是以尸体标本的解剖为基础和依据。无论是解剖学还是外科学对腹股沟区的描写都是由外至内、由浅至深将腹股沟区的解剖看作是一层一层的分层结构。但实际上这种分层只是在静止的尸体上(膀胱和腹股沟区无动态变化时)的一种表象。而在真实的活体上,膀胱充盈度的变化,可使这种分层发生改变,如充盈的膀胱可以将直疝三角由腹内可见的区域变为巨大的腹膜外室,充盈的膀胱向两侧移行可占据直疝三角的部位。因此,临床上不时有人在疝修补术中寻找疝囊时进入了膀胱,其原因之一可能就是上述的解剖层  次发生了变化而造成的。
     腹腔镜技术的进展和普及,改变了外科医生对疝的观察方向。以往人们对腹股沟区的解剖均是由外向内(由前向后)观  察和描述。腹腔镜技术的应用,使得外科医生可以在活体上,由内向外(由后向前)观察和解剖腹股沟区的结构。特别是在做经腹腔镜疝修补术时若将膀胱用生理盐水充盈后可发现,原本位于腹膜外间隙的膀胱可将直疝三角的腹膜和腹横筋膜分开。另外,传统的观点与现代技术所见的差异是由于尸体解剖  所用的标本是长期被福尔马林浸泡固定的,腹股沟区的那些原  本松软的有一定张力和弹性的结缔组织变得收缩和固定,使这一间隙胶原组织失去弹性,不可能像在活体中麻醉下手术(或腹腔镜手术)时感觉和体会到在这一区域存在着一个所谓的腹  股沟区的泌尿生殖脂肪筋膜室,也不可能体会到这一脂肪  筋膜室间隙的扩张性和可变性,因此,更无法描述该室的存在和作用。
    CT和MRI的发展,使临床医生能从三维角度观察和理解这一脂肪筋膜室的作用,加之利用腹腔镜的观察,医生们可将  泌尿生殖脂肪筋膜室理解为膀胱的软垫或扩张的贮备。所谓的腹股沟区的泌尿生殖脂肪筋膜室其实是由腹膜后泌尿生殖间隙演变而来,很象肾周围间隙,充满脂肪,再由腹横筋膜  来源的不同筋膜层分开而形成的立体结构。通过筋膜框架,脂肪筋膜室组成腹股沟区的支持和变形结构,当然这一间隙结构  还包括腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带。经典的疝修补缝合技术  (包括Bassini、shouldice、Macvay手术)破坏了膀胱前间隙的完整性,现在可通过对经历了此类手术的患者进行或扫描成像来证实。经典的疝修补缝合技术对男性的泌尿和性功能的影响,可能长期以来未能引起医生和患者的重视,或者未能将两者相联系。各种经典的缝合法疝修补术后或经腹腔镜  疝修补术后的扫描检查常能发现膀胱前间隙或外侧间隙的浸润为混浊状。实际上男性在此区域有输精管的存在,现已认识到输精管不是一简单的管道,它有丰富的肾上腺能神经支配、复杂的肌层运动、活跃的上皮代谢等。输精管在精子运输方面有非常活跃的作用。在薄弱的腹股沟区的每一侧,一个三维结构的脂肪筋膜软垫系统中容纳着具有动力的泌尿生殖系统。如果疝修补外科目的只是为了要创建一个坚强的腹股沟管的后壁的话,其结果可能会是以干扰男性精细的生殖生理为  代价来预防疝的复发。现代疝修补术所用的大张补片可消灭膀胱前间隙和外侧间隙,但也可能随之产生对膀胱前间隙的性功能和生殖功能的影响,甚至使其原有的功能遭到破坏。国外现已有文献报道这种患者中存在疝修补术后的射精疼痛等综合征。诚然,射精疼痛不仅由膀胱前间隙的病理改变引起,也可能由手术瘢痕包裹输精管所致。临床上行输精管瘢痕松解可得到成功治疗。另外,精子肉芽肿是输精管破损和外科手术后鲜为人知的并发症和后遗症,病因学上可能和疝修补术后输精管周围纤维化有关。这些可能都是今后疝外科要面对的课题。

直疝三角区域的保护  
    过去,解剖学家和外科医生将注意力集中在腹股沟管的“管壁”功能及其缺损上,强调腹横筋膜的作用,而忽视了此区域的腹内斜肌、腹外斜肌腱膜功能。上个世纪著名的疝外科学家McVay在其所主编的《疝》一书(第三版)就称腹内斜肌、腹外斜肌腱膜与疝的发生无关或几乎无关,因此,在本章中不予讨论。然而,后两种组织在腹股沟区的解剖上是最明显且始终存在,到目前为止仍是最强有力的组织。当在局麻下行疝修补术时,要求患者咳嗽会发现直疝间隙受到两层肌肉腱膜组织  收缩的压迫。在急性用力时,肌肉腱膜与腹股沟管连为一体,保护了直疝间隙,与缝合法疝修补术的效果相似。腹外斜肌腱膜的收缩也可在患者仰卧时通过触摸腹股沟外环感知。
     现代的腔镜医生在腹腔镜下可发现,腹横筋膜是一层基本上无强度的薄膜,有时为半透明状。有人说直疝三角间隙仅有  腹横筋膜覆盖,因此腹横筋膜应该能够防止直疝的产生。我们前段时间的研究也发现直疝患者腹横筋膜的胶原含量低于正常对照和斜疝患者。然而,腹横筋膜的作用也可能被人过多地夸大了。扫描上的所见,直疝三角常能见到的是肌肉。再有,成千上万的老年和中年女性腹横筋膜非常薄弱,但无直疝的发生。因此,腹横筋膜的强度在防止直疝上是否最为重要,这一观点受到挑战。因为重新观察腹股沟区域的解剖,我们发现,直疝三角被腹外斜肌腱膜强有力地封闭保护着。但在男性,这种状况则不同,因为精索穿过了外斜腱膜,正常情况下,外斜腱膜的控制力仍然传导到其下方的结构:提睾肌、精索、横腹层和其周围的脂肪筋膜室、腹膜外组织和腹膜。如果这种结构充分稳定,在非肥胖的50岁以下男性可以预防直疝的产生。50岁以后,在50-80岁年龄组,腹股沟疝的发病率达到高峰,主要是因为男性的直疝发生率增加。在此年龄组中,由于激素水平的改变,脂肪筋膜室的结构和紧张力重新构造。另外,凭借站立位的对筋膜的剪切和磨损,随着年龄的增加、肥胖或体重降低等,对腹膜外筋膜室的作用产生以上结果。依据我们的观点,腹横筋膜和其强度不能离开腹股沟区的其他结构而孤立地考虑,其实腹股沟区唯一具有控制力的层次是外斜腱膜 。因此,外斜腱膜在直疝保护的作用今后仍需进一步研究。  

腹股沟区对抗腹内压力的防御机制  
    一、一般防御机制  由内向外腹股沟区对抗腹内压力的一般防御机制可分为4个层次。    
    第一层保护屏障是由腹壁下血管所属的血管薄层,不幸的是,在此层上外侧,这个起始屏障并不覆盖腹股沟管的内环的区域。第一层保护完全是被动的,它的强度和弹性依靠其结缔组织的密度和穿过其血管的弹性。在上外侧,这些血管主要来源于腹壁下血管;而在下内侧,这些血管是闭孔肌血管的吻合支。但随着年龄的增加,许多人的这一薄层并没有得到很致密的填充,而是被超量的脂肪组织渗入,从而变得脆弱。    
     第二层保护屏障是由腹股沟区的深肌筋膜层包括腹横筋膜所构成的,该层是由上面的腹横肌从上往下的延续,并延续入股鞘。这层深肌筋膜首先由于筋膜的增强作用(腹横肌腱膜、Henle韧带、髂耻束),具有较强的抵抗作用,但仍存在缺陷。这层仍然有两个薄弱部位:分别是内环口和下方的股管开口部位(位于股静脉的内侧)。这层保护有其主动的抵抗压力机制。在受压力时,腹横肌下部的肌肉纤维收缩将其拉向上、侧方,使整层展平、坚硬;然而,肌筋膜层的不规则形状,加上其两个薄弱部位。因此由其肌肉收缩产生张力可靠性也是有限的。    
     第三层保护屏障是由腹内斜肌下缘在受压力时下移、变短及其缩短形成的,它像“窗帘”一样覆盖了腹股沟区的上方。有研究表明,这个腹内斜肌“窗帘”在受压力时并不是按照腹股沟韧带,而是按照耻骨梳的方向下移的。因此,提出腹内斜肌不能将精索压向耻骨梳,而是向前,驱向坚硬的腹外斜肌腱膜。因而在受压力时,耻骨肌孔的上部随着腹内斜肌的下降而缩小,而腹内斜肌的主动性的肌肉“窗帘”就有效地增加了前面深  肌筋膜层的上面部分。尽管如此,即使在肌肉发达的人中,耻骨肌孔的下部都是缺少肌肉支撑的;在肌肉不发达的人中,腹内斜肌下缘的位置往往较高,其腹股沟的保护作用也就得到了进一步的削弱。 
     最外面的保护屏障是腹外斜肌腱膜,在受压力时,腹外  斜肌腱膜的下缘被腹内斜肌收缩所拉紧。紧张的腹外斜肌腱膜就将腹股沟区从前向后压迫,而这个压迫在外环处口将精索紧紧抓住。              
     二、腹股沟区的特殊防御机制  腹股沟区的特殊防御机制包括 个方面:腹股沟管的倾斜度,内环的关闭和提睾肌的收缩。
     1、腹股沟管的倾斜度:正常的腹股沟管是以一定的长度和倾斜度穿过腹壁的肌层。当它的长度变短,倾斜度变直时便失去了保护作用易有斜疝的发生。修补术的关键点之一就是要恢复腹股沟管的倾斜度和长度。    
     2、内环的关闭:内环的关闭机制包括“百叶窗”和 “吊带”作用。前者是指腹股沟管内环的关闭机制在腹内压升高的同时,腹壁肌肉会自行同步收缩。腹股沟管的上壁是腹内斜肌和腹横肌下缘(即联合腱),跨越精索上方。正是由于这些肌肉的强有力的收缩使腱膜弓纤维变短、变直下降接近  腹股沟韧带和腹股沟管后壁。这时就如同我们生活所见的“百叶窗”一样突然关闭内环以对抗腹内压。“吊带”作用是指腹横筋膜上的卵圆形裂隙,由于腹横肌收缩、紧张使内环象括约肌一样,或称为“吊带”机制,可适度包绕精索保护内环。    
    3、提睾肌的收缩:提睾肌是腹内斜肌和腹横肌肌性部分所组成的。腹压增加时,提睾肌以一种主动的方式收缩,其提起阴囊、向上后侧方提拉精索,可引导精索的起点进入腹腔;这样精索的起点就在内环处形成一个塞子,抵抗腹内的压力。  
     以上本文所述的内容超出了腹股沟区域的解剖的范畴,涉及到了腹股沟疝的病理生理,其目的为了从事疝外科工作的医生们能够更深层次地理解疝的成因,并找出解决方法。


腹股沟区域的解剖和保护机制
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第 1 楼
mango会员 发表于 2013-5-14 21:28:48
非常感谢疝医师网,提供给我们基层医生很多帮助,祝贵网越办越好!
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