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腹腔镜下腹腔内网片植入术(IPOM)

[日期:2013-05-06] 来源:  作者: [字体: ]
     腹腔镜下腹腔内网片植入术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)是由Fitzgibbons倡用,在动物实验的基础上发展起来的一项技术。1990年用于临床。疝缺损由经腹腔内植入的网片覆盖,网片可以用缝线和钉合器固定。该方法简单易行,没有学习曲线。缺点是植入的网片容易与肠管等腹腔内组织粘连,引起肠梗阻、甚至出现肠瘘等并发症。
     解剖学角度的缺点是未结扎疝囊颈,违背了疝修补的基本原则;而且,如果将腹膜内面的假体固定得太浅,还容易滑入疝缺损中,如果将假体固定得太深,则又容易伤及腹膜深面的组织。
  【手术原理】在腹腔镜下找到疝环,内翻或缝扎疝环,疝缺损由经腹腔内放入的网片紧贴腹膜覆盖,网片可以用缝线和钉合器固定。 
  【手术适应征】成人斜疝、直疝,复发疝和双侧疝。
  【术前准备】禁食4h,置导尿管和鼻胃管,术后即可拔除。
  【手术步骤】
   1. 麻醉:一般选用全麻,也可用连续椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉.
   2. 手术野皮肤消毒:以3%碘酒和75%酒精消毒手术野皮肤,会阴阴囊用无醇碘伏灭菌。病人取仰卧位,取脚高头低位。监视器位于手术台尾部,术者站在病人的对侧。
   3. 放置套管,建立气腹:通常放置3个套管,脐孔下(10mm) 病变对侧麦氏点处(5 mm)套管及病变同侧相应的麦氏点(5mm) 套管,或在脐下与耻骨联合之间置(5mm)套管。气腹针穿刺腹腔充气后,通过脐孔10mm的套管置入腹腔镜(图1)。
   4.探查腹腔:仔细观察疝的部位以及对侧腹股沟区域,并全面地观察盆腔、小肠、结肠及肝脏胃的表面有无病变。为了正确定位和防止副损伤,手术医生须认清脐中韧带、脐内侧韧带和脐外侧韧带、髂外血管、性腺血管及男性的输精管等结构。应了解生殖股神经和股外侧皮神经的隐行走向,避免在此区域进行过多和粗暴的分离。同样还应注意双侧输尿管的确切位置。
   5.处理疝环:如果是直疝疝囊不太大,很容易内翻,也可切除疝囊,进入腹膜前间隙,如精索上有“脂肪瘤”样组织,可一并切除。如果是斜疝可以切断疝囊然后做疝囊的高位结扎,结扎线可在腹壁的皮下打结。对于左侧疝,我们常发现在疝缺损附近存在乙状结肠与侧腹膜的胚胎性粘连,有必要将其分离。
   6.放置网片:切除疝囊后,准备一轻质的聚丙烯网片,或一ePTFE补片,大小约12×15cm。在网片上缘可先缝2-3针(距边缘1cm左右),折叠后经10mm套管将网片放入腹腔,展开网片,调整好网片的位置,首先在下缘与Cooper韧带钉合,要注意避开“危险三角”即腹腔镜下所见的输精管和精索血管之间的间隙,因为在其中包含有髂外动、静脉和股神经。钉合仅在输精管内侧和精索血管外侧(勿钉合于危险三角)。网片的中部紧紧顶向腹部前壁,将预先缝合的上缘缝线经Keith针穿过腹壁也可用代钩针贯穿腹壁引出缝线,在腹腔外收紧缝线使网片紧贴腹壁,穿过腹壁的位置可通过轻按腹壁与腹腔镜观察加以确定,用蚊式止血钳撑开缝线穿过的皮肤切口下方的皮下脂肪层,使缝线可在腹外斜肌腿膜前打结固定(图2)。网片放置应足以覆盖疝缺损并留有至少3cm的边缘。这三根缝线将网片固定在相应部位,均匀地伸展网片使其余部分可被准确、容易的钉合。首先钉合网片的垂直缘,间距约为1.5cm,网片的上缘和中部也应和前腹壁钉合。在内侧,所有的操作均应确保网片与耻骨梳韧带钉合牢固(图3)。
    7.用生理盐水局部冲洗,检查有无出血。放空腹腔内的气体。拔出套管,逐层缝合。
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