您好,欢迎您!请登录免费注册搜索
背景:
阅读

Shouldice修补术

[日期:2013-05-06] 来源:  作者:陈双 [字体: ]
     Shouldice是加拿大著名的疝外科专家。1916年毕业于多伦多大学,第二次世界大战期间,他应征入伍,在军队医疗部门服务,军衔为陆军少校。在军队里,他发现一些志愿报效国家的年轻人,因为患有腹股沟疝而不能入伍,这些人首先需要通过手术修补,才能参军。在上世纪40年代,当时医院里的医生和病床都很有限,尤其对这种非急症手术,通常要等床位而且还要住院3个星期。Shouldice医生尽其所能来解决这个问题。根据多年的临床实践他于1945年提出了一种独创性的腹股沟疝修补方法,即所谓的Shouldice法。并对他们当中70人施行了手术,使他们得以早日参军。这些新兵们很快就将他们手术获得成功的事情传开。“二战”结束时,许多患者联系Shouldice医生,等候手术。然而,医院床位不足。Shouldice医生决定自己在多伦多建立一间专门治疗疝的医院,即Shouldice医院。从1945年后,仅在Shouldice一间医院用Shouldice方法就做了30万例疝修补手术。技术日益成熟,疗效不断完善,Shouldice医院在疝外科界名声大躁。Shouldice疝修补术不仅仅成为一种新的疝修补技术,而且对疝的基本处理原则都有很大的发展,40年来其总复发率为1.0%,且复发率呈明显下降趋势,1952年以后复发率不超过1.5%。在1984年疝修补片开始应用于难修复的切口疝和复发疝等后,复发率降至0.8%以下,成为经典疝外科治疗金标准
     【手术原理】与Bassini手术基本相同,术中要充分探查整个腹股沟区,辨清正常的或异常的组织结构,采用间断缝合对腹横筋膜和后壁进行修补。
     【手术适应征】成人腹股沟疝,包括直疝,斜疝,股疝及复发疝。
     【术前准备】
      1. 控制体重:鼓励肥胖患者手术前降低体重,以减少复发的危险性。如果患者的体重超出正常的50%,至少要减去超出部分体重的一半。在处理双侧疝和复发疝时,这一原则更为重要。
      2. 戒烟:对长期吸烟者要鼓励其戒烟,控制呼吸道症状。
      3. 皮肤准备:仔细检查皮肤有无感染的迹象。按常规方法准备皮肤剃毛。在疝入阴囊的病人,阴囊皮肤亦应用局部消毒剂准备。
      4. 双侧疝:Shouldice医院对于成人双侧疝患者采取分侧进行,一般最少要间隔48小时。
    【手术步骤】
      1. 麻醉:一般用局部麻醉,局部麻醉剂用1%盐酸普鲁卡因,不加肾上腺素。术前90min口服10-20mg安定,随后在术前45min肌肉注射50-100mg盐酸哌替啶。局麻优点在于可减少许多并发症,如尿潴留等,并降低手术费用。另外,局麻可以保证患者术后早期开始活动。术后患者可自己行返回病房。
      2. 体位:手术时采取轻度头低脚高的仰卧位,双腿微曲,膝下置枕。有利于疝囊内容物回纳入腹腔。
      3. 常规消毒铺巾后,注射局部麻醉剂。始终注意髂腹下和髂腹股沟神经的位置。首先用细针(25号)在髂前上棘的内侧注射数毫升麻醉剂,接着在腹股沟韧带上方和与其平行用22号针皮下注射麻醉溶液10ml左右。于髂前上棘内侧,直至腹外斜肌腱膜下,予注射5ml左右的麻醉剂以麻醉髂腹股沟神经。另外5ml注射于内环周围以消除来自腹膜和生殖股神经生殖支的疼痛。老年病人,麻醉剂的用量要减少。
      4. 切口:在髂前上棘与内环口的中点处至耻骨结节做一斜形切口,长约8-15cm,该切口可较好的暴露腹股沟和股部。对复发疝的患者Shouldice不提倡另做一横形切口。
      5. 腹股沟管的暴露:由内环水平向下沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜直至外环,并进一步分离切开的两叶腹外斜肌腱膜,向下暴露腹股沟韧带,向上暴露腹内斜肌和腹横肌。特别注意保护其下方的髂腹股沟神经。充分游离形成上、下瓣(图1)。游离下瓣时应切开部分大腿浅筋膜以检查股区有无股疝。小心的在精索内上方沿精索纵形方向切开提睾肌,切开外侧部时要注意,因为外下部包含提睾肌血管,在它的底部还有生殖股神经的生殖支。游离精索。
      6. 寻找疝囊:提起精索游离内环区,寻找疝囊。如未能找到,则可能是直疝。若找到疝囊,则进行钝性加锐性解剖。如疝囊巨大,则在颈部将其横断。一般情况之下,切开疝囊,插入食指经过腹壁下血管至其内侧以探明有无直疝存在。当周围组织游离出疝囊颈后,结扎疝囊(图2)。如果精索上发现有脂肪瘤,则可小心将其切除,但不要将精索周围组织间隙中的脂肪全部清除。
     
      7. 探查腹股沟管后壁:在内环区域牵拉开精索,此时可较好暴露腹股沟管后壁。触扪后壁以了解该处为一薄弱区域或是为一般性膨出。从内环内侧开始向下切开腹横筋膜直至耻骨结节,在上端时要注意避开腹壁下血管。同时还要检查股环有无股疝存在。如腹横筋膜被弥漫突出的直疝过度牵伸,则切除两筋膜瓣的过剩部分。上瓣常较下瓣为窄,下瓣通常1-2cm宽,较为坚固。小心解剖使下瓣全部游离。腹横筋膜下瓣的形成对Shouldice疝修补术的成功十分重要(见图2)。
     8. 修补:修补的步骤包括缝合四层组织,缝合材料一般是用32-34号不锈细钢丝,或者其它不可吸收材料制成的缝线,可以最大限度的减少张力。利用腹横筋膜做两种不同方式的连续缝合。可吸收缝线仅用于皮下缝合或是在缝合腹外斜肌腱膜时用。腹股沟管后壁修补必须仔细,认真。要求缝合均匀,紧密而无间隙,不要有张力。否则易引起感染甚至瘘管形成。修补时第一针缝线从腹横筋膜下瓣游离缘近耻骨结节处开始,缝合至腹直肌外缘的后面(图3)。缝合须准确,打结要牢固,此处不能留有缺损。采用连续缝合,继续向外侧将上瓣的底面和腹内斜肌前面先缝上部分腹直肌的边缘组织(图4)。

      缝合转向上至上端在靠近提睾肌外侧部的上残端时要注意避开腹壁下血管。在内环处的缝线反转方向,向内侧缝合腹横筋膜上瓣的游离缘至腹股沟韧带的边缘处。继续向下缝合至耻骨骨膜并打结。如有需要,可以向下缝住陷窝韧带以关闭股静脉内侧的间隙。减少股疝的发生(图5)。另一条连续缝线是用来加强修补第二层缝合。第三层缝合开始于内环的内侧,将腹内斜肌和腹横肌连续缝合至腹股沟韧带的深面,继续向内侧缝合至耻骨(图6)。拉紧缝线后,第四层自耻骨开始,在稍浅表的层次,同第 三层结构反方向连续缝合至内环处打结(图7)。

      9. 检查精索,确定它可被自由移动,静脉回流未受阻。将精索回复原位,然后间断缝合腹外斜肌筋膜,注意勿使精索静脉在外环处缩窄(图8)。细致的间断缝合皮下组织,消除死腔。缝合材料用可吸收缝线连续皮下缝合闭合皮肤切口,表面伤口以敷料覆盖。

    10.股疝的修补:如果存在继发性股疝,则要求同时打开腹股沟区和股管进行修补。如果股疝是唯一疝时,也要切开腹股沟区以提供最佳入径。手术方法是Shouldice修补术再加腹股沟管后壁完全打开以充分暴露Cooper韧带和股静脉内侧。在大腿的股管顶端开口处用缝线将Cooper韧带缝合到髂耻束和腹股沟韧带上。收紧股环口使髂耻韧带和股静脉间距仅1cm。用Shouldice修补术修补完第一层后,第二层修补时与前述结构做交锁缝合。然后再进行第三、四层修补。此修补关键是将髂耻束和腹股沟韧带缝合到Cooper韧带并收紧股环开口。
【术后处理】
     在Shouldice医院对一般患者,手术后数小时病人即能回家或留院观察。术后医嘱包括口服镇痛剂和局部置冰袋数小时等,早期冰袋具有减轻疼痛,减少水肿以及炎症反应的作用,术后一般不用抗生素,手术当天除上厕所外病人应卧床休息。对男性病人可选用阴囊托带,以减少阴囊的水肿或血肿。以后几天要限制体力活动。3天后大多数病人感觉有进步。7-10天后有些人可以驾驶车辆或者恢复轻工作。限制强烈的活动,例如体育活动4-6周,避免过度用力。一般一月后可以恢复正常的生活和工作。
     对于Shouldice手术,作者的体会是,切口要稍大,解剖层次要清晰,暴露腹横筋膜要充分。手术修补的关键在于对腹横筋膜上下两瓣的游离和双重缝合。另外,应彻底止血,以减少术后并发症。
收藏 推荐 打印 | 录入:admin | 阅读:
相关新闻      
本文评论   查看全部评论 (0)
表情: 表情 姓名: 字数
点评:
评论声明
  • 尊重网上道德,遵守中华人民共和国的各项有关法律法规
  • 承担一切因您的行为而直接或间接导致的民事或刑事法律责任
  • 本站管理人员有权保留或删除其管辖留言中的任意内容
  • 本站有权在网站内转载或引用您的评论
  • 参与本评论即表明您已经阅读并接受上述条款
内容分类