TAPP、TEP的操作步骤和规范要求

[日期：2013-08-18]

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李健文

上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心200025
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一、经腹腹膜前修补术（TAPP）

术前准备

与开放式手术相同

麻醉和体位

建议气管内插管，全身麻醉。

头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。

手术步骤

一、套管穿刺

脐孔穿刺，建立CO₂气腹至15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。

二、腹腔探查

进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。

三、腹膜切开

在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。

四、疝囊的处理

1．斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发^[1]。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎。将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord）^[2]，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些较大、病程较长的斜疝疝囊，疝囊与精索粘连致密，想要完全将精索从中分离出来往往是非常困难的，强行剥离又可能引起术后血肿，这种情况下，可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索充分游离，完成精索的腹壁化。在“精索腹壁化”过程中，有时会见到腹膜前环（Preperitoneal loop），影响输精管内侧的分离，可切断腹膜前环^[3]。

2．直疝疝囊：位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部回纳，疝囊不需要结扎。直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。完全解剖出疝囊后，即可全程显露耻骨支和髂耻束。髂耻束是腔镜视野下特有的解剖结构，是覆盖在腹股沟韧带上的腹横筋膜，其走向和腹股沟韧带完全相同（图1-8）。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率^[4]。

3．股疝疝囊：处理原则与直疝相同。完成直疝三角区的解剖后，还应检查股环。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。

五、腹膜前间隙的解剖和分离范围

斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，外侧的是精索血管，内侧的是输精管，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。

继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带），在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的地方，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血，曾经有死亡的报道，故被称为死亡冠（Corona Mortis）或死亡环（Circle of Death）^[5]。在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛^[6]，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。

然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。

腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索成分腹壁化。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片。

六、补片的覆盖范围：腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”^[7]。建议使用10cm -15cm的补片。

补片覆盖的方法在男女之间是不同的。男性患者，精索的“腹壁化”较为方便，可将补片直接平铺在精索上，操作简单；而女性患者，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，通常是将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合开口，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整型。必要时可切断子宫圆韧带。

七、补片的固定：补片是否需要固定有不同的看法，有文献报道，如果选用足够大的补片（10 cm ´15cm），＜4cm的斜疝可以不固定补片，具体可根据术者的经验、疝的类型分型、补片的种类来决定是否固定^[8]。补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，目前多倾向于使用医用胶固定补片^[9]。如果采用缝合或疝钉，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。

八、腹膜的关闭：可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免发生术后肠粘连。

术后处理

术后6小时恢复流质或半流质饮食，24小时恢复普食。术后24小时可出院。

术中注意要点

打开腹膜时内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱。切开中间的腹膜时要注意不要损伤腹壁下动脉。
1、斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。
2、斜疝疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要关闭。
3、双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。
4、补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发。
5、“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引起出血或慢性神经痛。
6、补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。
7、腹膜应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。

二、全腹膜外修补术(TEP)

术前准备

与开放式手术相同

麻醉和体位

与TAPP相同

手术步骤

一、套管置入的部位和方法

1．第一套管的置入部位与方法：采用开放式方法，于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙。

2．第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法：

（1）中线位：第二与第三套管均使用5mm套管，在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙。由于三个套管部位都在正中线上，形成的操作角度不够理想，有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安置在中线最为方便，不易穿破腹膜，因此是目前最常用的方法。

（2）中侧位：第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管。该方法不能用于双侧疝的操作。

（3）双侧位：在第一套管的穿刺部位伸入一个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管。该方法器械之间保持一定的操作角度，不易互相干扰，但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。

二、腹膜前间隙的建立

可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵，也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙^[10]。镜推法是目前最常用的方法：通过第一套管置入腹腔镜镜头于腹直肌与后鞘之间。将镜头对准耻骨联合方向，在网状疏松的无血管区域内前后移动，分离腹膜前间隙。腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜，紧贴于肌层组织的后方，深层是一些纤维组织，与腹直肌后鞘相连。镜推法中，镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，因此所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间，因此，TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间^[11]。

三、腹膜前间隙的分离步骤

1．耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离：进入腹膜前间隙后，首先应进行耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）的分离，TEP中，腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。然后再逐渐向外侧分离。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。直疝和股疝疝囊的处理与TAPP相同。

2．髂窝间隙的分离

完成耻骨膀胱间隙的分离后，不要急于寻找斜疝疝囊，而应对髂窝间隙进行分离。这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连，充分显露髂窝间隙，此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。

3．斜疝疝囊的分离

耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游离，处理也与TAPP相同；如疝囊较大不能完全回纳，在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜，以免补片外露与肠管发生粘连。如腹膜破损“漏气”时会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针或3mm微型套管，以缓解气腹。

四、补片的覆盖范围和固定

与TAPP相同。

五、CO₂气体的释放：用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO₂气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO₂气体，可用气腹针或3mm套管释放气体。

六、术后检查

术后可进入腹腔，检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。此步骤并非必须。

术后处理

与TAPP相同。

术中注意要点

1、第一套管的位置应该建立在脐孔下方1.0cm~1.5cm处，而不要直接建立在脐孔部位。因为脐孔处是腹直肌前后鞘的融合部，很容易切开腹直肌后鞘。
2、腹膜前间隙的分离应尽可能在脂肪层的后方进行，太浅会引起脂肪层内的小血管出血、或引起腹壁下动脉与前腹壁分离，影响手术操作视野。
3、TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。必须切口腹横筋膜的深层才能进入真正的腹膜前间隙。
4、腹膜前间隙建立后，如发现腹腔内“漏气”，不要急于中转为TAPP，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大。
5、进入腹膜前间隙后，首先应该解剖暴露耻骨联合和耻骨梳韧带，可以正确地确定解剖层次。切忌在耻骨联合的下方分离，这里有许多粗大的耻骨后背侧静脉丛，损伤后止血困难。
6、游离斜疝疝囊时应先充分解剖暴露疝囊的外侧间隙即髂窝间隙。
7、肥胖的患者在疝囊的外面有一些脂肪结蒂组织或“脂肪瘤”，应先予以分离，才能很好的显露疝囊。较大的“脂肪瘤”应予以切除。
8、所有的腹膜裂口都须关闭，以防补片外露与腹腔内容物接触引起术后肠粘连、肠梗阻。关闭的方法有钉合、缝合或套扎，也可在手术结束时进入腹腔进行关闭。
9、补片的下缘与腹膜反折至少要有0.5cm的距离，手术结束释放气体时，要压住补片的下缘，使补片不发生卷曲。
10、有任何疑问建议手术结束时进入腹腔探查。
11、其他注意事项与TAPP相同。

参考文献
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