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美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)食管裂孔疝治疗指南

[日期:2014-07-04] 来源:  作者: [字体: ]
    美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)2013年发布了食管裂孔疝诊断与治疗循证医学指南。该项新指南将有助于临床医师和患者更好地进行治疗决策,进而使腹腔镜外科手术疗法得以恰当地应用。
    食管裂孔疝是一种常见疾病,基于现有的解剖学分型,超过95%的食管裂孔疝为I型,II-IV型食管裂孔疝统属于食管旁裂孔疝。
     Geoffrey P. Kohn及来自SAGES指南委员会的专家们其开展的回顾性分析中纳入了全部4种类型的食管裂孔疝。
     在食管裂孔疝治疗方面,现今已有大量相关文献。由于滑动疝(I型)和食管旁裂孔疝(II-IV型)在疾病影响和修复指征方面均不同,因而本指南针对特定类型疾病也给出了独特的推荐意见。复发性食管裂孔疝也被纳入了本项回顾研究,但其他类型膈疝并未涉及。
     研究者在2011年2月和2013年2月期间对PubMed数据库分别进行了一次系统性检索和儿童文献检索,共发现了过去5年中发表的相关文献392篇。指南作者对其中153篇文献进行了回顾分析,包括随机化对照研究、荟萃分析、系统性回顾研究以及前瞻性和回顾性研究,每项研究的入组患者数均超过20例。
     回顾的主题包括疾病的定义、分型、病理生理学、诊断、自然病史、手术指征、术前评估、预后、手术成功预测因子、修补手术以及儿童患者的特殊考虑等。
     其中,技术因素方面的回顾包括:经胸腔或是经腹腔手术方式、疝囊切除或是单纯疝囊还纳、腹腔镜手术或是开放手术、是否行补片加固、胃底折叠术或是无防反流的手术方式、是否行胃固定术等。
     利用GRADE系统,指南作者将证据的等级和推荐意见的强度进行了分级。当现有文献证据不足以支持得出结论时,还参照了专家的意见。
 
重要的强烈推荐意见
     不同的试验检查均可用于诊断食管裂孔疝,但是否需要行该项检查依赖于它是否能够改变患者的临床治疗方式。
     在无反流性疾病的情况下,对于I型食管裂孔疝不需要进行修补手术。
     对于所有症状性食管旁裂孔疝(II-IV型)患者,均需施行修补手术,尤其是那些伴有急性梗阻性症状和肠扭转的患者。
     急性胃扭转患者需行胃还纳术,如有必要也可进行部分胃切除。
     为了防止预后不良,需积极治疗术后的恶心和呕吐症状。
     经腹腔或经胸腔手术均可有效的修复食管裂孔疝。
     与传统开腹手术相比,腹腔镜手术治疗同样有效,且致残率较低,对于绝大多数食管裂孔疝患者推荐应用。
     在食管旁裂孔疝的修复中,纵膈结构内的疝囊部分应予以切除。
     较大食管裂孔疝行补片修补手术后,患者的短期复发率降低。
     食管裂孔疝修补术必须将胃食管连接部还纳入膈下位置。
     当修补手术完成后,腹腔内食管长度应大于2-3cm(证据等级较低),这可通过行纵膈内食管剥离和/或胃成形术而达到(较高证据等级)。
     胃固定术可作为食管裂孔疝修补手术的安全补充。
     在部分选定患者中,行胃造口胃管置入术有利于术后的治疗护理。
     术后早期吞咽困难较为常见,对于此类患者,摄入足够的能量和营养素是十分重要的。
     对于无症状患者,术后也应常规进行消化道造影检查。
     有经验的外科医师可以安全地施行腹腔镜修补手术。
 
儿童患者推荐意见重点(较弱推荐强度)
     有症状的食管裂孔疝患儿应行外科修补手术治疗。
     可以采用腹腔镜手术的方式。
     疝存在时间的长短及疝的大小并非腹腔镜手术的绝对禁忌症。
     存在胃食管反流的应同时行防反流手术治疗。
     现有的标准治疗方案为:疝囊切除术或断开术。
     应尽量避免疝切开,以降低疝修补胃底折叠术后食管旁裂孔疝的发生风险。
     在儿童患者中,食管折叠术可能会降低该疾病的复发率。
 
来源:医脉通 资讯
 
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