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认识脐疝

[日期:2014-06-19] 来源:  作者: [字体: ]
     自脐环突出的疝称为脐疝(umbilical hernia),腹中线上紧靠脐环上缘或下缘的白线裂隙脱出的的疝称脐旁疝,通常也归为脐疝。
     脐疝在临床上分为婴幼儿脐疝和成人脐疝两种,前者远较后者多见。发病率可能与种族有关,在非洲人种中常见。白色人种的发病率在1.9-18.5%。婴幼儿脐疝常发生在1岁以内,女孩多于男孩,早产儿及低体重儿的发病率较高。Bechwith-Wiedemann综合征、Down氏综合症等患儿易发生。成人脐疝多见于40岁以上女性,尤以肥胖者多见,男女比例约为1∶3。
   
一、病因和病理
脐位于腹部正中线偏下方的位置,相当于第3-4腰椎椎体之间高度。是胚胎体壁发育过程中于前腹壁中央遗留下的痕迹。胚胎第12周,腹壁在中央汇合形成脐环,为原肠与卵黄囊之间相连接的卵黄管的通道,也是脐动、静脉和脐尿管通道,是腹膜融合最晚处。胎儿娩出后,脐带被结扎,脐动、静脉血栓化,由腹白线形成的脐环即自行闭锁,局部形成致密的脐筋膜。脐部的皮肤较薄,皮下无脂肪组织。皮肤、筋膜和腹膜直接相连,是腹壁天然的薄弱区域,在腹压的作用下也成为腹外疝的好发部位之一。 婴幼儿脐疝多发在脐带残端脱落后数天或数周后出现。由于腹壁筋膜在脐带血管穿出处未融合,脐部疤痕未完全关闭或太薄弱,且在婴儿时期两侧腹直肌前后鞘在脐部未合拢,存在缺损,在婴儿哭闹或咳嗽时,腹部膨大,白线过度牵伸,使未闭合脐环更加增宽,腹腔内容物经脐环向外突出而形成的一种先天性疾病。
成人脐疝的病因尚不完全明确,除极少数是婴幼儿脐疝的持续或复发外,通常都是后天性疾病,患病率占所有成人腹壁疝的6%,其病因除脐环闭锁不全或脐部结缔组织薄弱外,在各种使腹腔内压增高的因素,如妊娠、慢性咳嗽、腹水等作用下,腹壁过度牵拉,脐疤痕逐步膨出而形成。
二、临床表现
婴幼儿脐疝多属易复性疝,临床表现为脐部可见一圆形或半圆形肿物,安静卧位时肿块消失,做增加腹内压力动作时(如哭闹、咳嗽、站立等)肿块增大而紧张,用手轻压肿块可使疝内容物缩小或消失,常可摸到未闭的脐环。肿块通常位于脐环的右上方,因此处原为脐血管通过之处,组织较薄弱。疝囊颈一般不大,但由于脐仅由一些较薄的疤痕组织所组成,极少发生嵌顿或绞窄。有时,婴幼儿脐疝的覆盖组织可因外伤或感染而溃破。疝环直径多为1cm左右,2~3cm者较为少见。多无明显临床症状,个别可有局部膨胀不适感。
成人脐疝多以脐旁疝为主,故疝块常位于脐的上或下方,常呈半球形,柔软,咳嗽时有冲击感,巨大脐疝可向下悬垂,疝内容物早期多为大网膜,后期小肠或结肠随之疝出。肿块回纳后可触及脐部圆形疝环。与婴幼儿脐疝不同,大多数病人由于牵扯而感上腹部隐痛等不适,有时还出现恶心,呕吐等症状。由于疝环周围组织坚韧而边缘锐利,且疝内容物易与疝囊粘连,易发生嵌顿或绞窄。孕妇或肝硬化腹水者如伴发脐疝,有时候可出现外伤性或自发性穿破。
 三、治疗
(一)婴幼儿脐疝
正常情况下,婴儿脐环在出生后可自发的继续缩窄,一般在2年内完全闭合而可使脐疝自愈。因此,对于婴幼儿脐疝,如无特殊情况,早期均应采取积极的非手术治疗。2岁以后若脐环直径仍大于1.5-2cm,且观察期内缺损进行性增大,发生嵌顿、破溃等情况,应考虑手术治疗。通常情况下若4岁或以上年龄的脐疝仍未自愈,可选择手术治疗。
保守治疗可采用胶布粘贴或硬物(硬币)堵蔽脐环等方法。前者用纱布垫顶住脐部,使脐内陷,然后宽条胶布将腹壁两侧向腹中线拉拢,贴敷固定以防疝块突出,使腹壁中线处皮肤成一纵槽,脐孔得以逐渐愈合闭锁。后者可用指端顶住脐部, 使脐疝回纳腹腔,用无菌棉球填塞脐窝,再将大于脐环的圆形硬币或衣扣用纱布包裹,压迫疝环,再用透明敷贴或胶布粘贴固定,每隔1-2周更换一次敷贴。使用胶布有时可能刺激皮肤出现水泡,粘贴之前可先用安息香酊涂擦皮肤,这样可增加胶布粘度,减少皮肤刺激反应。此外,也可选择脐疝带或腹带治疗。
幼儿切除肚脐可能会对其造成不良的心理影响,因此婴幼儿脐疝手术采用保留脐部的手术方法。手术在全麻下进行。沿脐疝下方1-2cm处作弧形切口,分离皮下组织,显露腹直肌前鞘,疝环和疝囊,正中切开腹白线,游离疝囊,回纳疝内容物,将疝囊从脐部皮肤下面切除后,缝合腹膜,以不吸收缝线间断缝合两侧的腹直肌鞘缘,逐层缝合皮肤。
(二)成人脐疝
成人脐疝不能自愈,需采取手术治疗。
传统的手术方式为单纯缝合或称Mayo方法手术,但复发率可达10-15%。近年来,国内外学者多采用各种疝修补材料行脐疝无张力修补,手术方式有多样化,但结果均满意效果。现将常用的术式做一介绍。
1、Mayo方法修补 以脐为中心做横行梭形切口,若肿块小于2cm,也可在脐下做绕脐弧形切口。依次切开皮肤,皮下组织,显露疝囊及脐环。切开疝囊,还纳疝内容物,基底部横端。分离出腹直肌鞘、腹直肌和腹膜,切除疝外被盖后,将两侧的腹膜和腹直肌后鞘作为一层间断缝合,再将腹直肌前鞘缝合。
2、肌前置人工材料的修补术(Onlay修补法) 腹直肌腱膜前找到疝囊,可以切除疝囊或完整游离疝囊后,缝闭疝环,再游离出皮下与部分腹直肌前鞘,将补片置于腹直肌前鞘上方,补片边缘超过脐环边缘3-5cm,充分展平,补片边缘以不吸收缝线间断缝合固定于前鞘。为防止术后皮下积液,补片前方放置闭式引流。
3、肌后筋膜前或腹膜前补片修补法(Sublay修补法)分离出疝囊,内翻回纳疝囊,然后,在腹膜与腹直肌后鞘之间向各方向做一园周游离,即腹膜前间隙,将补片置于此间隙内,在上下左右方向超过缺损边缘3-5cm,补片周缘与腹直肌后鞘缝合固定,并将两侧切开的前鞘与补片固定数针。
4、双层修补装置的无张力修补法 分离疝囊同前法所述。内翻疝囊后,沿疝环向上下左右游离腹膜前间隙,将UHS补片置入脐环内。补片的底层放入腹膜前间隙充分展平,超疝环边缘要大于3cm,。补片的中间柱缝合固定于脐环上,补片的上层在腹直肌前鞘也游离出间隙补、平铺在腹直肌前鞘的表面。
5、腹腔镜脐疝修补法(IPOM修补法) 在远离脐疝的一侧放置三个Trocar,一个观察孔,两个操作孔。还纳疝内容物,后可用腹壁穿刺器缝合关闭疝环缺损,然后,放置再放置防粘连补片,补片以脐疝缺损部位为中心,周围需超过缺损部位5cm,将补片用腹壁穿刺器悬吊,后再加钉枪固定两圈。
与开放无张力修补术相比,腹腔镜手术具有微创、脐部损伤小、可以保留肚脐等优点。
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