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认识会阴疝

[日期:2014-09-30] 来源:  作者:杨斌 [字体: ]
腹腔内脏器经盆腔底部的肌肉与筋膜间隙由会阴部脱出,称会阴疝(perineal hemia)。又被称为坐骨直肠疝,耻骨下疝,阴部疝,后唇疝,道格拉斯窝疝以及阴道疝。会阴疝常见于女性,是具有不同腹膜囊的真正的疝。
 
会阴是盆膈以下封闭骨盆出口的全部软组织结构。两侧坐骨结节的连线将会阴分为2个三角:前方称尿生殖三角,为尿生殖膈所封闭,男性有尿道,女性有尿道和阴道通过;后方称肛门三角,为盆膈所封闭,有直肠通过。在盆底髂尾肌与耻骨尾肌之间有一薄弱点,大多数疝从这一间隙通过
 
 
 
会阴疝是一种罕见的腹外疝,多发生于40岁以上妇女中,会阴疝系因盆底肌薄弱、张力降低,加之多次妊娠分娩、盆腔肿瘤等引起盆腔压力增高等因素而诱发。
 
会阴疝临床极为少见,常误诊为大阴唇囊肿(巴氏腺囊肿)、坐骨结节囊肿、坐骨疝、寒性脓肿、血肿、脂肪瘤等,应注意与之鉴别。
 
手术修补是会阴疝惟一有效的治疗方法,手术方法包括传统经会阴、经腹及两者结合途径的修补手术,以及腹腔镜会阴疝修补手术。应根据患者年龄、健康状况、性活动要求,以及医院的设备和技术条件等来决定手术方式。
 
会阴疝的病因
会阴疝系因盆底肌薄弱、张力降低,加之多次妊娠分娩、盆腔肿瘤等引起盆腔压力增高等因素而诱发。
 
发病机制
根据疝与会阴横肌的关系分为前会阴疝和后会阴疝。
1、前会阴疝
疝囊穿过肛提肌而从会阴横肌前面的尿生殖膈膜中突出。该疝几乎只见于女性,由于疝出现的部位不同,又可分为阴部疝、阴道疝、阴唇疝,疝内容物可以是小肠或乙状结肠,通常还有一部分膀胱。几乎全都可以复位。
2、后会阴疝
在男性,疝囊自直肠与膀胱之间下行,出现于坐骨直肠窝或会阴部紧靠中缝处。在女性,疝从提肛肌裂孔或提肛肌与尾骨肌之间脱出,可出现于坐骨直肠窝,并可继续下延而在臀大肌的下缘膨出。因此,应与坐骨疝相鉴别。病人站立时疝增大,若合并妊娠可引起难产。后会阴疝比前者少见,男女均可发生,但女性远多于男性。
 
会阴疝的临床表现
会阴疝临床上少见,一般好发于女性,可有多次妊娠分娩史或引起盆腔压力增高的疾病,如盆腔肿瘤等。病人常自述不明原因出现会阴部包块,站立、快速行走或腹内压增高(劳动用力、咳嗽或用力排便)时出现,平卧休息后或用手上推包块时消失。疝块较小时多位于一侧大阴唇内或肛门旁,向前突出,有时胀痛或性生活有不适感。包块随病程进展逐渐增大,占据一侧会阴,甚至有人报道如小儿头大小,生活行动极为不便,但很少发生嵌顿或绞窄。
体检:可在一侧大阴唇或肛门一侧见到大小不等、质软、无压痛包块,表面皮肤完整,无红肿,平卧位上推包块易还纳,咳嗽时有冲动感,用力增高腹内压可使大阴唇隆起或包块可再度出现,阴道、附件正常,盆底组织多松弛。
 
辅助检查
B超、X线消化道造影检查及CT扫描可以协助诊断会阴疝。
 
会阴疝的诊断
1、病史:女性病人,有多次分娩史或引起盆腔压力增高的疾病;在一侧大阴唇内或肛门旁,出现可复性包块。直立时或腹内压增高时出现,平卧时消失。
2、体征:在一侧大阴唇或肛门旁可触及质软、无痛性包块;腹部加压出现,可手法复位,冲击试验阳性。
3、辅助检查。
 
鉴别诊断
会阴疝临床极为少见,常误诊为大阴唇囊肿(巴氏腺囊肿)、坐骨结节囊肿、坐骨疝、寒性脓肿、血肿、脂肪瘤等,应注意与之鉴别。
 
会阴疝的治疗
手术修补是会阴疝惟一有效的治疗方法,手术方法包括传统经会阴、经腹及两者结合途径的修补手术,以及腹腔镜会阴疝修补手术。应根据患者年龄、健康状况、性活动要求,以及医院的设备和技术条件等来决定手术方式。
1、经腹会阴疝修补术
该法的优点是显露清楚,处理疝囊可靠,尤其疝内容物发生嵌顿及绞窄者更为合适。病人取仰卧头低位,作下腹旁正中切口。认真探查盆腔底部,尤其是阔韧带前后的好发部位,用盐水纱布垫隔开肠道,显露疝。小心将疝内容物自疝环口处牵引出,并检查有无绞窄坏死后送还腹腔。将疝囊游离后,翻人盆腔,颈部贯穿缝扎,切除多余的疝囊;若疝囊难以游离翻入盆腔,可在疝囊颈部作荷包缝合结扎。如肌肉裂隙小,可以直接缝合关闭缺损;若肌肉裂隙较大,可将阔韧带底部的下端与子宫直肠韧带相缝合,或缝合部分直肠壁,以加强修补。近年来一些学者报道,应用marlex mesh修补会阴疝,效果满意。
2、经会阴会阴疝修补术
取膀胱截石位,在患侧阴唇的皮肤黏膜线上做“U”形切口,自前庭腺的开口处向后横过会阴至对侧的同一点上,潜行游离至疝囊,将疝囊分离并切除。尽可能地作高位缝扎及修补。该法的优点是创伤小,较易接近疝囊。但视野小,修补困难,疑有绞窄者禁用。必要时可采用联合经腹途径进行疝的还纳、疝囊的高位缝扎和修补术。
3、腹腔镜会阴疝修补手术
腹腔镜手术已有20余年的历史,但应用腹腔镜技术行会阴疝修补却则最近23年来才见有作者报道的。该手术切口小,损伤轻,疼痛不重,恢复快,有条件者可选择该方法。先回纳疝内容物,打开腹膜前间隙以确定缺损边缘。以不可吸收的合成补片全面覆盖疝缺损部位,补片边缘必须超过缺损3cm以上。然后在腹腔镜下缝合或用螺旋钉固定补片,最后用可吸收缝线缝合腹膜使手术部位重新腹膜化。
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