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应用腹腔镜技术治疗 腹股沟嵌顿疝争议与挑战

[日期:2015-05-15] 来源:  作者:张晨波、李健文 [字体: ]

上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科

上海市微创外科临床医学中心

中国实用外科杂志 2015 Vol. 35 (05): 502-505

 

腹股沟嵌顿疝的发病率为0.3%~2.9%,如不能回纳可引起肠梗阻、肠坏死,是外科较常见的急腹症,须急诊手术治疗。由于腹股沟嵌顿疝的血运障碍、菌群易位、手术区域被污染或感染,故被认为是补片修补的相对禁忌证。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)须使用补片,其在腹股沟嵌顿疝急诊手术中的应用受到争议。近年来,越来越多的文献报道LIHR 治疗腹股沟嵌顿疝。本文结合文献及笔者自身经验对此进行阐述。

 

1、腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝争议

在LIHR治疗腹股沟嵌顿疝时最大的争议是在污染甚至感染的情况下是否可以使用补片。腹股沟疝嵌顿后血运障碍、组织水肿渗出,手术区域污染,发生肠绞窄、肠坏死后则将导致严重感染。此时,如行补片修补,存在较大的风险,而补片一旦感染,手术彻底失败。因此,传统的观点往往是选择开腹缝合修补术,以后再行二期补片修补术。然而,此观点也受到了挑战。近年来,越来越多的文献报道,在污染可控的情况下使用补片一期修补安全可行。Elsebae等[1]报道了Lichtenstein术和Bassini术治疗腹股沟嵌顿疝的对比研究,二者在术后切口、补片感染的发生率上差异无统计学意义,但补片修补术具有复发率低的优势。Sawayama等[2]报道了110例开腹嵌顿疝急诊手术,其中74例行补片修补(含10例肠切除),术后仅2例肠切除病人发生切口感染,所有病人均无补片感染。尽管如此,目前在开腹手术治疗嵌顿疝时,一期补片修补的争议仍较大。我国《成人腹股沟疝诊疗指南(2014 年版)》中明确指出:在污染的情况下不建议使用合成修补材料[3]。然而,当腹腔镜技术用于腹股沟嵌顿疝治疗时,补片应用的指征似乎宽松了许多。许多研究表明,在腹腔镜急诊手术中即使行肠切除,也很少甚至没有发现补片感染。Deeba等[4]对2009年前报道的7篇关于LIHR治疗嵌顿疝的文献进行了系统评价,共328例病人,6例中转,17例行肠切除,结果显示嵌顿疝急诊手术在手术时间、并发症发生率及住院时间等各方面均与择期手术差异无统计学意义。2013年欧洲内镜外科协会(European Association Endoscopic Surgery,EAES)制定的《腔镜腹股沟疝手术共识》中提出:腹股沟嵌顿疝可以用腹腔镜手术治疗,即使须行肠管切除也可使用补片修补[5]。

 

2、腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝可行性

 

为何EAES提出上述的观点呢?其原因是腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝在技术上有一定的特殊性:(1)补片的修复区域内没有切口,炎症不会渗入到皮下组织引起切口感染。(2)补片的置放部位深,紧贴腹膜,只要术后不再存在感染因素,所有的炎症均可被腹膜吸收。上述两点将外科医师最担心的术后补片继发感染的可能性降到最低。许多关于腹腔镜经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal,TAPP)治疗腹股沟嵌顿疝的报道均显示其并发症发生率和复发率在安全范围内,即使术中行肠切除,也极少有术后补片感染的报道[6-7]。因此,应用腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝是安全可行的选择。大多数情况下,腹腔镜手术在治疗嵌顿、肠梗阻甚至肠管坏死的同时可以对疝缺损进行一期补片修复。

 

与开腹手术相比,腹腔镜手术可更好地观察和判断嵌顿内容物的血运情况,尤其是术中已经回纳入腹腔的内容物,不会漏诊而导致发生严重的术后并发症。Leibl等[8]报道了220例LIHR急诊手术,26例中转(肠管坏死、严重腹膜炎),平均手术时间为50min,术后并发症发生率为2.8%,包括1例补片感染和1例复发,除手术时间略长外,其他指标与择期LIHR 差异无统计学意义。该研究指出腹腔镜手术治疗嵌顿疝的优势在于:可在整个手术过程中观察肠管的活力,且疝修补的时间恰好可用于观察肠管活力是否恢复,如须行肠切除,可在疝修补术后进行。2011年,国际腔镜疝协会(International Endo-Hernia Society,IEHS)在《腹股沟疝TAPP和全腹膜外修补术(totally extraperitoneal,TEP)治疗指南》中指出:腹腔镜在治疗腹股沟嵌顿疝时,由于有足够的时间观察肠管活力,所以肠切除的比例低于开腹修补术[9]。

 

尽管腹腔镜治疗腹股沟嵌顿疝具有可行性,但在具体应用上还应掌握手术指征和禁忌证。(1)全身因素:对于年老体弱、心肺功能不全、不能耐受全麻的病人,应避免腹腔镜修补。(2)局部因素:对于术前已明确存在肠管穿孔、严重腹膜炎等病人,应尽快解除病因,避免使用补片修补,不推荐腹腔镜手术。(3)术者经验:部分腹股沟嵌顿疝病人水肿明显,回纳困难,对于初学者须谨慎选择,并做好中转准备。术者可以通过学习和反复实践,在择期腹腔镜手术中积累一定的经验,通过学习曲线后再进行腹腔镜嵌顿疝手术。

 

3、腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝术式选择

TAPP和TEP是LIHR的两种金标准术式,在腹股沟嵌顿疝的治疗中均有文献报道[5]。TAPP的应用多于TEP。

 

3.1 TAPP治疗腹股沟嵌顿疝

TAPP术中进入腹腔,故可清晰地观察疝内容物,快速有效地评估其活力,如果合并腹膜炎或肠管坏死,可第一时间做出判断并采取相应的措施。修补手术结束时可再次观察肠管的活力,以判断是否须行肠切除;嵌顿疝手术的难点之一是回纳嵌顿内容物,TAPP手术空间大,操作相对简单,更利于疝内容物的回纳。因此,与TEP相比,TAPP在嵌顿疝治疗中具有一定的优势[9]。

 

3.2 TEP治疗腹股沟嵌顿疝

单纯的TEP不进入腹腔,无法观察腹腔内容物,所以在治疗嵌顿疝时受到一定的限制。Ferzli等[10]报道了11例行急诊TEP病例,术中为了观察嵌顿内容物的情况,均切开疝囊组织,也因此造成1例盲肠破损,最终导致补片继发感染。同时,腹膜前间隙空间有限,切开疝囊后空间进一步缩小,影响操作,对于嵌顿的疝内容物的处理较困难,甚至无法回纳疝内容物。如果嵌顿的疝内容物在术中已回纳入腹腔,则TEP难以观察其性质和活力,有可能漏诊。有术者提出先行腹腔镜探查,回纳疝内容物后再行TEP 治疗。Hoffman等[11]报道了15例应用此种方法治疗的病例,1例中转(疝内容物无法回纳),术后无严重并发症。这种方法的优势在于一旦疝内容物可以回纳,往往不再需要切开腹膜,置放补片的腹膜前间隙与存在污染或感染的腹腔区域隔绝,进一步降低了补片感染的风险[5]。缺点是操作较繁琐,先进入腹腔并建立气腹,存在腹膜破损,尤其在须切开疝环进行疝内容物回纳时,腹膜前间隙空间变小,对后续TEP产生影响。TEP术后,为再次确定嵌顿肠管的活性,可将脐部套管穿刺入腹腔内进行观察,以避免漏诊坏死肠管[12]。

 

综上,无论是TAPP还是TEP,观察嵌顿肠管的活力是最重要的手术步骤,疝修补前探查和修补后再次探查同样重要。从这方面看,急诊手术时选择TAPP似乎更合适。

 

4 、腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝操作要点

4.1 嵌顿内容物回纳

手术治疗腹股沟嵌顿疝的关键是疝囊及其内容物的回纳,部分嵌顿疝在全麻后疝内容物可自行回纳,对于不能自行回纳的疝内容物,可使用无损伤肠钳牵拉疝内容物,如果疝内容物水肿明显,建议用纱布包住肠管后,再用肠钳钳夹牵拉,同时可配合从阴囊方向进行挤压促进疝内容物回纳。如果仍无法回纳,可再松解疝环。直疝松解首选切开部分髂耻束,其次是腹直肌外缘;斜疝松解时为避免损伤腹壁下血管和髂血管,应选择在联合肌腱外侧部切开。若上述方法均无效,则应及时中转为开腹手术,切不可暴力牵拉造成肠管破裂。

 

4.2 嵌顿内容物处理

腹股沟嵌顿疝的内容物以小肠最多见,大网膜次之。当嵌顿的内容物为大网膜时,处理较简单,回纳后仔细止血,如有大网膜坏死则予以切除。当嵌顿内容物为肠管时,应仔细检查嵌顿肠管的血运,通过肠管的颜色、蠕动和动脉搏动来判断肠管的活力,以决定是否行肠段切除。由于腹腔镜治疗嵌顿疝时可一期行补片修补,所以当手术初始无法判断肠管活力时,可先行LIHR,利用修补时间来观察肠管的活力,如果在疝修补后肠管仍未恢复活力,可进行切除。大网膜的切除可在腹腔内进行,肠管的切除可在腹部相应部位行小切口,切口保护后将肠管拖出腹腔外行切除吻合。如果手术开始时即发现肠管坏死须切除,建议先行肠切除(方法同上),以免扩大腹腔内的污染范围,然后再行LIHR。

 

4.3 补片选择

腹股沟嵌顿疝手术区域存在炎性反应,建议选择大网孔(网孔直径>10 mm)的轻量型聚丙烯补片(light-weight mesh,LWM),以利于液体、炎性细胞等结构自由通过以及组织长入。在疝急诊手术中也可选择生物补片,但其后期是否具有足够的抗张强度存在争议。如术中肠管穿孔伴明显的腹膜炎征象、手术区域严重感染,可放弃使用补片修补,只行腹腔镜下疝囊高位游离并关闭切开的腹膜。以后再行二期补片修补术。

 

4.4 术后并发症防治

腹腔镜手术治疗嵌顿疝术后的主要并发症为阴囊及腹股沟区血清肿、切口感染、补片感染、肠梗阻等。由于嵌顿疝回纳较困难,组织水肿,操作过程中分离面较大,故术后血清肿的发生率高于一般腹股沟疝。血清肿通常可自行吸收,也可通过热敷、穿刺等治疗后痊愈,不属于严重并发症。与开腹手术相比,腹腔镜手术切口感染和补片感染的发生率明显降低,术中应严格遵循无菌操作原则,可预防性应用广谱抗生素。腹腔镜手术中,所有切开或破损的腹膜均必须关闭,既可预防炎症渗入置放补片的腹膜前间隙,又可预防发生粘连性肠梗阻。

 

综上所述,腹腔镜手术治疗腹股沟嵌顿疝争议和挑战并存,谨慎的术前评估、合理的术式选择、正确的补片使用以及熟练的腹腔镜疝修补技能等因素是腹腔镜手术成功的保障。进一步的评价有待于更多的大数据和循证医学证据的支持。

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