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意大利之旅所想到的......

[日期:2015-05-18] 来源:  作者:陈双 [字体: ]

“第一届世界腹壁和疝外科大会“于今年4月底,在意大利的米兰隆重召开。这里是现代疝外科之父Bassini(巴西尼)故乡。此次意大利之旅,见到了世界各地的疝外科界老朋友,还结识了一些新的朋友,官方说,有3000多位医生来参会。小小的疝气,真是盛况空前呀!

在米兰除了目睹了意大利古老的文明和文艺复所兴留下的辉煌遗迹外,特别是还造访了附近的小城,帕维亚(Pavia)。这座小城里现代疝外科之父Bassini的出生地、也是他学医,接受外科培训地方,在他身后,又是所葬之地。

 

回到国内,想起这趟难忘之旅,总有许多问题不断地涌现出....

 

 

 

问题一、为什么说Bassini是现代疝外科之父?

 


(意大利发行的Bassini纪念邮票)

 

其实,腹股沟疝的外科治疗历史悠长,但,在1884年之前,外科手术对腹股沟疝的治疗效果非常不理想,手术可以用“无能为力”几个字来形容,因为手术的复发率在50%-33%,而且还有一定比例的手术死亡率,换句话说,病人接受手术可能是冒着生命之险。

当时世界上最先进的外科技术在德国,腹股沟疝手术的引领者也是德国的医生Czerny,他对腹股沟疝的手术理念是在外环。在外环,处理结扎疝囊,然后再加强外环口。这种手术思路所致的失败性不言而喻。

早年Bassini也是做这种术式进行疝修补的,由于效果不好,Bassini又做了多年的尸体解剖研究,分析了腹股沟区域的所有结构,提出内环和腹股沟管的后壁才是手术的关键所在。Bassini说:在腹股沟区,无论直疝还是斜疝,腹股沟管的后壁才是最重要的,对斜疝而言,内环口的处理远远要比外环口处理重要,而且,还应该通过缝合恢复腹股沟管的斜度与长度。

 

我们知道实践是检验真理的唯一标准。

 

从1884年Bassini的腹股沟疝术式确立后,整整100年间,整整一个世纪,Bassini术式统领着外科界。说到疝术式,除了Bassini,根本没有什么之一。换言之,在100年间说没人能挑战或替代Bassini术式。当然,这一术式今天还依然有用。

 

问题二、Bassini是如何做他的手术?

 

在1880年前Bassini完成了外科系统的训练,随后又访问过德国、奥帝利、英国。1883年,Bassini通过多年的观察和努力下最终发现了斜疝的产生是由于腹股沟管变短,变直。他通过尸体解剖来研究腹股沟结构,最后成功地重建了腹股沟管后壁,缝合修补过程中,他的目的是要恢复腹股沟管的长度和斜度。

经过了深思与熟虑,又通过了反反复复的尸体解剖,1884年底,他开始施行了一批手术。

当时是以氯仿做麻醉(没有抗生素的年代),严格的消毒和仔细的止血,切开皮肤,分离皮下的腹外斜肌腱膜,游离了精索,完全切除了精索上的脂肪以及提睾肌,切开腹横筋膜,进入腹膜前间隙。

将斜疝疝囊游离至高位,即腹膜前脂肪层,进行结扎,使结扎与腹膜齐平。若是女性病人,他还一定要切除圆韧带,缝合关闭内环口。对直疝,其疝囊则内翻后重叠缝合,在腹股沟管底部则采用缝合腹横筋膜,并利用了腹横肌予以重建。以丝线间断褥式缝合6-8针。

具体修补操作是:

从内侧开始,包括缝合修补腹直肌及腹直肌鞘外侧缘,然后将三层结构(腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜),向下缝合于耻骨膜和腹股沟韧带上。为达到最好的倾斜度,修补会在内环口上方再缝一针。

在关闭腹外斜肌腱膜之前,Bassini通过减少吸入量而减轻麻醉,让病人基本苏醒,然后用一根羽毛插入病人的喉部,诱导病人产生呕吐,由此而产生剧烈的腹压,这样再来看看他修补的可靠性如何。


(Bassini缝合“三层”结构)

 

在一年时间,总共有262例病人接受手术,年龄1-69岁,无死亡病例(这是一个标志性的进步)。对其疗效,我们可以从他当时的文献中看出,排除11例绞窄疝以及4例失访者,当时的随访率为98%(非常高),最长为4.5年(也很少见)。右侧腹股沟斜疝病人中男性占多数。切口感染率5%。有7例(2.7%)复发。在当时住院时间缩短为11d。需要说明的是:Bassini这些的数据只发表在德国文献上(今天有了英文版本)因此,他的影响力和传播的速度受到了影响。

 

问题三、为什么在当时名气更大的外科学家对在这方面没有太多的建树?


(欧洲发行的Billroth纪念金币50欧)

 

我们知道与Bassini同一时代的外科学家还Billroth,他是奥帝利的外科医生,Billroth发明了胃大部切除术(中文称毕I氏和毕II氏手术)但做为当时的顶尖的外科专家,Billroth的腹股沟疝手术却做的很一般。他写的文章中,失败例数更多。(有当时的杂志为证:在同一期刊上,除了登了Bassini的文章外,还可以看到伟大的外科学家Billroth报道的疝手术修补病例)。他的名气,在当时比Bassini大的多,但同样的手术,Billroth腹股沟疝手术死亡率6%,存活的病人中复发率高达33%。但这丝毫没有减少Billroth的伟大与牛逼(看来实事求是也是放之四海的)最后,Billroth只是将解决腹股沟疝的希望寄托在材料学上(看来,大家的预见性还是伟大的)。

 

还有一位外科大牛是美国的外科鼻祖,Halsted教授。


(Halsted纪念邮票)

 

Halsted也做腹股沟疝手术,有两个Halsted术式。他也认为在腹股沟疝修补中,腹股沟管的后壁是最重要的。但在Halsted的疝手术中就没有切除提睾肌。Halsted最初也切开腹横筋膜,分离腹股沟管底部,但他的一些病例中,由于腹膜前分离时导致了髂静脉血栓形成和膀胱瘘,这些可能使他放弃了分离腹横筋膜。如何加强后壁呢?后来他将精索放置皮下,用腹外斜肌腱膜也做后壁的一部分。但是,临床观察发现有很多的阴囊积液(25%左右),并且还有睾丸梗死(10%)的病例(可见当年的医患可能真的很河蟹,呵呵!)。尽管当时,Halsted限制病人卧床21天,复发率仍然较高。

 

对于以上,有人总是要问,为什么比意大利Bassini更牛的外科医生没有做过他?回答很简单,因为Bassini在腹股沟疝上下了功夫,找对了方向。

还有人问,既然当时Bassini的术式很成熟,为什么没有得到准确的普及?多数人认为可能是古怪的意大利语很难懂,或者是Bassini 对某些关键细节的描述又较粗略,导致一些步骤被忽略。但历史描述也说,Bassini的诊所里总是挤满了围观者,其实这与传播的手段与途径有关。

 

问题四、中国的Bassini术式当初为何做的也不那么标准?

 

回顾这段历史,这使我也更容易地理解到,过去为什么中国医生的Bassini术式总是做不正规,没有将腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜(三层组织)一道与腹股沟韧带缝合,其中的主要原因是中国的现代的外科(包括疝手术)深受美国医生的影响。也可能早年的外科医生们没有来过